運用Delphi法構建基于國際功能殘疾和健康分類的手外傷康復療效評價量表

黃寶蕓，林岳卿，歐陽亞濤，鄧建林，丘開億，張國興

科學、系統的療效評價指標能讓患者功能問題的評定和康復目標的設定更具體、能引導治療方案更合理地制訂與調整，從而顯著改善健康結局，縮短平均住院天數，促進醫療資源合理分配，改善患者身心健康，提高患者滿意度[1-3]。但目前針對手外傷療效評估的研究較集中于側重手功能生理層面的客觀評定和側重主觀感受的量表評估兩類[4-6]，其中，客觀評估工具以總主動活動測定法,明尼蘇達手靈巧度評定,普渡手精細運動評定,徒手肌力評定，感覺功能測量等常用，雖然能夠較客觀地反應手的生理功能，但較少考慮患者的精神心理因素，不能完全適用于引導臨床進行患者的社會化康復；而主觀評估工具以上肢功能評估表、美國密歇根州手功能評估問卷、上肢功能指數評定量表、手功能評估表等常用，雖能從患者的角度出發，注重個體差異，測量其癥狀和自我滿意度，但受患者個人因素影響較大，不能進行綜合性的功能評定。鑒于主、客觀評估工具的局限，綜合版手功能國際機能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning, Disability, and Health,ICF)核心組合和簡要版核心組合均由身體功能、身體結構、活動與參與、環境因素和個人因素5種成份構成,不僅重視客觀的生理功能，同時關注精神心理和社會化因素，彌補了生理功能評定工具和主觀評估量表的不足，也更加符合醫學模式從“生物-醫學”向“生物-心理-社會”轉變的需求，被認為是功能和健康評定的參考與準則[7-11]。但是，綜合版手功能ICF核心組合和簡要版核心組合在臨床實踐中又都存在局限性，其中，手功能ICF核心組合綜合版共123項條目，類目繁多，造成評估者與被評估者較重的負擔，使用較困難；而其簡要版23個條目，雖然類目少、易操作，但基于中國文化、保險政策、健康意識及康復理念等的差異，手功能ICF簡要版的條目中一些內容與手外傷康復療效評價的相關性非常小，而綜合版中一些重要的條目則又未被提取至簡要版中。因此，應用ICF理論框架和方法，建立一套適合中國文化與國情的手功能康復評估及療效評價工具變得十分必要。本研究以手部疾病ICF核心組合綜合版123個條目為基礎條目池，采用Delphi專家咨詢法，通過判斷各條目與手損傷功能結局的相關性、評價條目重要性，并對條目提出刪改建議進行條目篩選，最終形成了《手外傷康復療效評價量表》。現詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 咨詢專家的選擇：根據Delphi法專家遴選標準確定專家的入選條件：①專家經歷與研究條目領域相關，包括手外傷領域的醫生、護士、物理治療師、作業治療師、職業康復治療師、心理學者、社會工作者，專家人數共25名；②本科以上學歷；③具有中級以上技術職稱或在本領域有10年及以上工作經驗；④愿意參與本研究。排除標準：第二輪咨詢中取消對第一輪中選擇“較不熟悉”“很不熟悉”的專家。

1.2 方法 ①專家咨詢表的形成：《專家咨詢表》包括兩部分內容。以手部疾病ICF核心組合綜合版123個條目為基礎條目池形成《專家咨詢表》第一部分，其中包括：身體功能項目28個，身體結構項目10個，活動/參與項目35個，人際交往和人際關系項目1個，主要生活領域項目7個，環境領域項目42個。《專家咨詢表》第二部分包括三項內容：專家一般情況調查、專家對填表內容的熟悉程度調查、專家判斷依據調查。《專家咨詢表》附有詳細的研究背景、研究目的、填表說明與要求。②專家咨詢：專家在問卷咨詢時，按照咨詢表中的“填表說明”完成：專家基本情況調查，包括：年齡、學歷、職稱、職務、工作年限、工作領域、專家對內容的判斷依據和熟悉程度；填寫各條目：a.相關性：指各條目是否關系到手外傷患者的功能結局；b.重要性：指各條目在評估手外傷人士功能結局中的重要程度，依據Likert 5計分方式設置為5項：非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要；c.對專家認為描述不準確的條目提出修改意見；d.條目篩選：根據相關性和重要性判斷是否保留條目；e.請專家提出“需增加條目”并判斷其相關性和重要性。從理論分析、實踐經驗、同行了解、專家直覺4個方面分別調查可能影響專家對各條目內容判斷的因素,每個方面的影響分為大、中、小3種程度。咨詢結束后，對反饋意見進行統計、分析，并確定條目的刪除標準，形成第2輪專家咨詢表。經過兩輪咨詢，最后選取意見趨于集中、一致性和可靠性較高的條目，形成《手外傷康復療效評價量表》。③專家權威程度判斷：專家權威程度由專家對方案作出判斷的依據和專家對問題的熟悉程度決定[12]，取兩者的算數平均數，計算公式為: Cr =(Ca +Cs) /2，Ca 表示專家判斷依據系數，Cs 表示專家熟悉程度系數。判斷依據：按常規分為理論分析、實踐經驗、參考國內外資料、直觀感覺4個方面，影響程度分為大、中、小，并分別賦予不同的量化值，賦值情況詳見表1：判斷依據總和為0.8～1的，表明專家判斷依據充分；判斷系數總和介于0.6～0.8的，表明對專家判斷依據中等；判斷系數總和為0.6及以下的，表明對專家判斷依據不充分。熟悉程度分5個等級：很不熟悉、較不熟悉、一般熟悉、較熟悉、很熟悉，其熟悉程度系數分別賦值為0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。④專家協調程度：衡量專家意見協調程度的指標有2個：各指標評價結果的變異系數(CV)和專家意見協調系數(W)[13]。本研究采用變異系數比較單個指標評價結果的變異程度，公式為CV=標準差/均數，其值越小，專家意見協調程度越高。經統計，各指標評價結果變異系數最小0.25，最大0.67，變異系數排序后20%的條目予以刪除，保留指標變異系數為0.25～0.42。協調系數用肯德爾和諧系數(Kendall)分析，其取值范圍為0～1，協調系數大，經檢驗后具有顯著性，表示協調程度好。⑤專家意見集中程度：用各條目的重要性指標賦值均數表示，分非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要5個等級，程度系數分別賦值為：1、2、3、4、5。本研究條目重要性均數為1.2～4.13，均數大于2.5的條目予以保留。經分析，各條目的相關性、重要性、“是否保留條目”的應答率均較高，達到97%。最終專家咨詢條目刪除標準設立為：重要性均數>2.5,變異系數排序在后20%, 相關性<80%，以上3個標準中同時到達2個標準的，為擬刪除條目。但若為ICF簡表中有的條目，為擬保留條目。

表1 專家判斷依據量化表

2 結果

2.1 專家基本情況 咨詢專家全部都有手外科的工作經歷，領域覆蓋了手外傷的評估、臨床治療、護理、康復治療、社會適應等方面。咨詢專家中，副高及以上技術職稱的有8人，占比32.0%；中級職稱的有17人，占比68.0%。博士及碩士教育程度的有8人，占比32.0%；本科生教育程度的有17人，占比68.0%。專家平均工作年限14.6年，介于7～32年之間。

2.2 專家積極系數 本研究第1輪25位專家參與，第2輪22位專家參與，專家咨詢表回收率均為100%，回收的咨詢表均為有效咨詢表。咨詢專家的積極系數很高，均為100%。

2.3 專家權威程度 經過分析，專家對條目的判斷依據系數總和等于0.9，專家判斷依據充分；熟悉程度系數為0.7，為較熟悉；專家權威程度的平均值為0.8，權威程度較髙。見表2。

表2 專家權威程度分析

2.4 專家協調程度 本研究各領域的協調系數都在0.34～0.44(P<0.05)，專家意見協調性好，一致性高，專家評估結果可取。見表3。

表3 專家的協調系數分析

2.5 專家意見集中程度 專家咨詢各領域共刪除39個條目，合并45個條目，最后保留48個條目，形成了《手外傷康復療效評估表初稿》：其中，身體功能項目22個，活動/參與項目14個，環境項目4個，身體結構8個。見表4。

表4 各領域條目分析統計表

2.6 用《手外傷康復療效評估表初稿》進行預調查 使用《手外傷康復療效評估表初稿》對在我院住院康復治療的30例手外傷術后伴不同程度上肢功能障礙患者進行實地測試，對《初稿》中一些表達較模糊的條目進行了修改，最后形成《手外傷康復療效評估表》，條目詳見表5。

3 討論

3.1 研究設計與結果 Delphi法又稱專家咨詢法，是就一定的問題函請相關領域的專家提出意見或看法，然后將專家的答復意見或新設想加以科學地綜合、整理、歸納，以匿名的方式將所歸納的結果反饋給各專家再次征詢意見。如此經過多輪反復，直到意見趨于較集中，得到一種比較一致的、可靠性較高的意見。本研究以手部疾病ICF核心組合綜合版123個條目為基礎條目池，采用Delphi專家咨詢法進行條目甄選，運用統計學方法就專家的積極系數、權威程度、協調程度和意見集中程度分別進行了統計、分析。結果顯示：專家積極系數高、權威程度較高，專家協調系數高，各領域項目顯著性檢驗結果P<0.05，專家意見集中程度均數大。依據專家對各條目的相關性、重要性、是否保留條目等意見，刪除分析結果不滿意項，并進行患者預實驗、調整條目表達方式，最終保留48個條目，形成了《手外傷療效評價量表》，研究方法科學可靠。

3.2 研究的局限性 本研究25名專家均經過課題組嚴格篩選而出，專家們在各自學科領域中均有較高的專業水平和學科代表性，保證了咨詢的可靠性。但由于國內康復學科相對年輕、康復治療專科領域的高學歷人才培養起步較晚，目前康復機構從業人員學歷、職稱和工作年限相對偏低，受此因素影響，本研究專家工作年限有未滿10年人員，專家平均工作年限為14.6，存在一定局限性。但專家工作年限相對較短的人員學歷和職稱較高，行業權威性亦高，本研究的專家條件可認為可靠。另外，第二輪咨詢中剔除在第一輪咨詢時選擇“較不熟悉”“很不熟悉”或咨詢問卷填寫質量不高的專家，進一步確保了專家質量。雖然專家覆蓋多學科，但每個專家多是自己專業領域的專家，對個人專業外的內容可能不太熟悉，關心程度難免會有所降低，可能會一定程度上影響咨詢結果的可靠性。另外，由于Delphi專家咨詢法自身的局限性，如：專家意見的主觀性，以及背靠背方式使專家之間交流缺乏，導致專家意見一致性低、協調系數偏低等，也對該研究結果的信度、效度、可操作性的進一步研究提出了要求。

表5 《手外傷康復療效評估表》條目列表

3.3 立題意義與展望 我國東南沿海手工業較發達地區手外傷發生率占急診創傷的比例高達53.7%[14]，且手外傷對患者的勞動能力造成嚴重威脅，據統計，僅有44.6%的患者手功能可恢復到優良級，這給患者的身心造成不可逆損傷；同時，手外傷患者的平均住院天數為19.3d，缺崗平均時間為126.3d，因手外傷而發生的直接醫療費用、善后處理費用以及因停工、減產、補償、補充新職工等所造成的間接社會經濟損失巨大[15-16]。而目前國內手功能康復療效評價工具尚未能綜合評估手的生理功能與手外傷后患者精神、心理、個人滿意度等社會功能，這給手傷殘評級政策制訂、臨床康復結局評估、保險賠付標準執行等均帶來了諸多挑戰。本研究致力于建立一套符合生物-心理-社會醫學模式的手功能康復評估及療效評價工具，能更綜合地評定患者功能問題，更準確地反饋康復療效，引導臨床更切實具體地設定康復目標，更合理地制定與調整康復治療方案，改善患者綜合健康結局，從而節約直接與間接社會經濟成本。同時，本研究應用ICF所提供的統一、標準的語言和框架，來描述手外傷患者的功能狀況、判斷其康復療效，能在臨床技術人員、研究人員、保險及賠付方、政策制定者及其他不同的利益相關者之間建立起一個標準的溝通平臺，既與國際接軌，又通過專家咨詢意見充分綜合了中國文化、保險政策、健康意識及康復理念等，評價工具更適合中國國情與文化。

3.4 進一步研究與臨床應用 本研究形成的《手外傷康復療效評估表》是本課題研究第一階段成果，評估表共有48個分類項目，其中，身體結構項目8個，身體功能項目22個，活動/參與項目14個，環境項目4個，項目數量仍多。研究組已著手對該評估表開展臨床調查，運用統計分析方法進行信度、內容效度、結構效度、效標效度分析及IRT分析，探討其在評價手外傷患者康復療效中的有效性，從而進一步精簡項目，形成《簡表》，以期在臨床逐步推廣使用。