椎動脈發育不良與青年急性腦梗死的相關性分析

溫 駿 劉福達 黃煥章 唐開雄

廣東省江門市中心醫院神經內科，廣東江門 529000

椎動脈是腦部后循環系統的主要血供來源，正常人群中雙側椎動脈管徑可能存在變異[1]。既往認為椎動脈發育不良（vertebralartery hypoplasia，VAH）并不常見，但近年來隨著影像學的發展，VAH 的檢出率逐漸上升。目前研究認為，VAH 在人群中檢出率為2.0%～35.2%[2-5]。以往普遍認為VAH 是后循環血管的正常變異，近年來越來越多證據表明VAH 可能與后循環缺血事件相關[5-6]。但大部分研究對象為全年齡段的患者，并且大部分研究對象為合并動脈粥樣硬化的老年患者。由于動脈粥樣硬化對腦血流的影響顯著大于VAH，因此，在青年患者中研究VAH 對后循環血流的影響可能更為合理。除了傳統的血管危險因素外，血管變異、血管畸形、動脈炎、凝血因子異常等因素也與青年腦梗死密切相關，目前關于VAH 是否與青年腦梗死相關的研究較少。本研究主要探討VAH 與青年腦梗死的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院從2015 年7 月～2018 年7 月收治的163 例青年腦梗死患者，所有患者在發病1 周內入院。其中男106 例，女57 例，年齡18 ～45 歲，平均（40.0±3.9）歲。納入標準：（1）符合急性腦梗死的診斷標準[7]；（2）完善頭顱磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）、彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA），DWI 提示新發梗死灶；（3）完善頸部血管彩超檢查。排除標準：（1）椎動脈顯示不清難以判斷者；（2）椎基底動脈粥樣硬化、狹窄、閉塞；（3）夾層動脈瘤、動靜脈畸形、動脈炎等其他少見原因引起的腦梗死。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者基本臨床資料包括年齡、性別、病程、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、血脂水平、腦卒中史、心臟病史、家族史、實驗室相關檢驗結果、心電圖及心臟彩超結果。腦卒中史包括腦梗死、腦出血及短暫性腦缺血發作病史。心臟病史包括冠心病、先天性心臟病、心律失常、心肌病史。所有患者均行頭顱MRI 及頸動脈彩超檢查。參考中國缺血性腦卒中診治指南[8]，患者分為前循環腦梗死組和后循環腦梗死組。椎動脈管徑主要通過頸動脈彩超進行評估，VAH 超聲診斷標準為：椎動脈全程管腔均勻纖細，內徑≤2.5mm；或雙側管腔不對稱＞50%[5]。

1.2.2 檢查方法 頸動脈超聲檢查采用美國GE公司Vivid 7 型超聲診斷儀。由一名超聲科醫師操作，患者取平臥位，頭偏向檢查對側，充分暴露頸側部，分別對雙側椎動脈顱外段進行掃查，二維圖像顯示清晰后，凍結圖像并測量椎動脈內徑。采用西門子1.5T MRI 儀進行頭顱檢查，常規掃描T1、T2、DWI（參數：重復時間5200ms、回波時間90.50ms，層厚6mm，層間距7mm）及MRA（參數：重復時間29ms、回波時間3.5ms，層厚1.4mm，層間距0.7mm）。

1.3 統計學分析

使用SPSS18.0 軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，Logistic 回歸分析后循環腦梗死的獨立危險因素，單因素分析中P＜0.05 的變量納入多因素Logistic 回歸模型。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例一般情況

本研究共納入163 例青年急性腦梗死患者。其中，112 例（68.7%）為前循環腦梗死，51例（31.3%）為后循環腦梗死。前循環腦梗死病程平均（3.18±1.69）d，后循環腦梗死病程平均（2.84±1.68）d。男106 例（65%），女57 例（35%）。21 例（12.9%）患者合并VAH，其中前循環腦梗死患者中有9 例合并VAH，后循環腦梗死患者中有12 例合并VAH。合并VAH 的后循環梗死患者中，病灶與VAH 為同側的有9 例，病灶為VAH 對側的有3 例。

2.2 前、后循環腦梗死臨床特征比較

后循環腦梗死患者中，男性患者的比例及合并VAH 的比例高于前循環腦梗死患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。其余臨床特征如年齡、病程、高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病史、腦卒中史、吸煙、飲酒差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 前、后循環腦梗死患者的臨床特征比較

2.3 后循環腦梗死的危險因素分析

表2 對后循環腦梗死的危險因素分別進行單因素。單因素Logistic 回歸分析中，男性、VAH 與后循環腦梗死有相關性（P ＜0.05）。P ＜0.05 的單因素進入多因素Logistic 回歸分析，結果顯示VAH為后循環腦梗死的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表2 ～ 3。

表2 后循環腦梗死單因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究結果顯示，163 例青年急性腦梗死患者中，共有21 例（12.9%）患者合并VAH，前循環腦梗死患者中有9 例合并VAH，后循環腦梗死患者有12 例合并VAH。后循環腦梗死患者合并VAH 的比例明顯高于前循環腦梗死患者。多因素Logistic 回歸分析表明，VAH 為后循環腦梗死的獨立危險因素。

表3 后循環腦梗死多因素Logistic回歸分析

既往有較多研究報道了VAH 的發生率，但由于目前國際上VAH 的診斷標準尚未統一，臨床上報道的VAH 發生率有較大差異，目前認為在人群中檢出率為2.0%～35.2%[2-5]。Jeng 等把VAH 定義為椎動脈直徑＜2.2mm，同時伴同側椎動脈阻力指數顯著升高及血流速度顯著下降[1]。而Chen 等則對VAH 的定義為椎動脈直徑＜2.5mm[3]。Park等定義VAH 為椎動脈直徑≤2mm，并發現VAH 在腦梗死患者中檢出率為35.2%[4]。Perren 等利用頸部血管超聲診斷VAH（定義為：直徑≤2.5mm），顯示VAH 在缺血性腦卒中患者中檢出率為7.4%[5]?；谥袊巳旱难芯堪裋AH 定義為：頭顱MRA提示椎動脈直徑＜2mm 且全程纖細或不顯影，研究結果顯示VAH 在急性腦梗死患者中的發生率為10.9%～27.01%，并提示VAH 是后循環腦梗死的獨立危險因素[2，9-11]。Kolig 等研究結果發現，VAH在腦梗死患者中是較為常見的血管變異，可見于15.6%的患者[12]，推測合并VAH 的患者后循環系統更容易出現缺血傾向。本研究參考Perren 等[5]超聲診斷VAH 標準，結果顯示12.9%患者合并VAH，與既往結果基本一致。

在上述研究中，各個年齡段的患者都被納入為研究對象，并且大部分研究對象為合并動脈粥樣硬化的老年患者。由于動脈粥樣硬化對腦血流有較大的影響，因此，在青年患者中研究VAH 與后循環腦梗死的相關性更為合適。本研究的對象為青年腦梗死患者，減少了動脈粥樣硬化這一因素的影響，本研究發現，VAH 在青年后循環腦梗死患者中的發生率高于前循環腦梗死患者，通過多因素Logistic 回歸分析，結果表明VAH 為青年患者后循環腦梗死的獨立危險因素。

目前研究普遍認為VAH 會影響后循環系統血流灌注。Chen 等研究結果顯示，VAH 側的血流量明顯減少，而健側椎動脈的代償血流僅輕微增加，因此VAH 患者的平均凈血流量仍然低于正常人群，更易出現椎動脈灌注不足[3]。郭等對VAH患者進行頸動脈超聲檢查，發現盡管健側椎動脈存在代償，但后循環總血流量仍低于健康人[13]。Giannopoulos 等報道了3 例青年腦梗死患者，頭顱MRA 提示病灶位于延髓背外側，同時病灶同側存在VAH，因此推測VAH 可能減少了后循環系統的血流灌注[7]。一項研究利用TCD 分析VAH 可能導致后循環腦梗死的機制，發現存在VAH 的患者椎動脈血流速度較慢[6]。有研究利用頭顱CT 灌注成像，分析VAH 在后循環腦梗死中的病理生理作用，結果發現VAH 導致該側小腦后下動脈相應供血區的血流低灌注[12]。盡管大部分存在VAH 的人群無任何癥狀，但由于VAH 影響后循環系統血流灌注，當VAH 人群合并血栓形成或動脈粥樣硬化時，發育不全的椎動脈較易受影響，從而導致腦梗死的發生[14-15]。我們認為，VAH 并非導致后循環腦梗死的直接因素，而是通過影響后循環系統血流灌注，間接增加后循環腦梗死的風險。

綜上所述，VAH 在青年腦梗死患者中較為常見，為青年后循環腦梗死患者的獨立危險因素。盡管VAH 是一種先天的發育異常，大部分存在VAH的人群無任何癥狀，但由于其減少后循環系統的血流灌注，可能增加后循環腦梗死的風險，在腦梗死的防治中仍然值得重視。