基于Delphi法的醫療機構藥學服務質量控制指標體系研究Δ

席加喜，陳英，陳曉宇，張華君，葉冬梅，2（.廣西壯族自治區人民醫院藥學部，南寧5002；2.廣西醫院藥事管理質控中心，南寧 5000；.廣西壯族自治區人民醫院臨床試驗機構辦公室，南寧 5002）

1987年，“藥學服務（Pharmaceutical care）”概念首次被提出[1]，之后由美國衛生系統藥師協會明確[2]，1998年由明尼蘇達大學藥學院的數位教授共同組成的Peters Institute對藥學服務進行了最新定義：藥學服務是一種執業行為，其執業人員承諾負起責任來滿足患者對藥物的需求，并對此承諾負成敗責任[3]。

2011年3月1日，國家衛生和計劃生育委員會公布實施《醫療機構藥事管理規定》。該規定中明確指出：醫療機構應建立健全規范的藥事管理及藥學服務制度，制定科學、規范的管理機制，使每一位藥師牢固樹立“以患者為中心”的藥學服務理念，實現醫院藥學工作由傳統的“藥品保障供應模式”向“以患者為中心”的主動服務模式的轉變[4]。藥學服務是一種全新模式的藥學實踐模式，是指臨床藥師應用藥學專業知識，向醫師、護士和患者提供個體化的合理用藥指導，從而最大限度的提高藥物療效，減少不良反應的發生[2，5-6]。隨著時代和社會需求的不斷發展，提供藥學服務不僅是藥師的職責，也是新形勢下藥師核心價值的體現，這已得到了全世界藥學界的認可[7]。

我國醫院藥學服務還處于傳統藥學服務向臨床藥學服務過渡的時期。目前，國內藥學服務的研究大多針對的是藥學服務模式探討，而參照的標準大多數是聯合委員會國際部（Joint Commission International，JCI）標準或國際聯合委員會標準、英國相關經驗等國外藥學服務模式[8-13]。我國醫療機構藥學服務指標評價體系的研究尚處于初始探索階段，醫療機構藥學服務內容復雜，形式多樣，涉及多個環節、多層管理，且并未建立起全面、科學和公認的評價指標體系。目前，我國醫療機構藥學服務工作既無具體的實際指標來考量，也無明確的系統來評價，因此導致我國醫療機構藥學服務形式各異、標準不一、層次不明、水平不均。由此可見，制定一套科學、規范、實用的、適合國情的醫療機構藥學服務質量評價指標體系不僅可有效推動醫療機構藥學服務的規范化進程，還能提高醫療機構藥學服務水平，有助于醫療機構藥學服務的健康發展，實現藥學服務精準化。為此，本研究采用Delphi法嘗試制訂一套醫療機構藥學服務質量控制指標體系，旨在為提高醫療機構藥學服務水平、實現藥學服務精準化提供參考。

1 資料與方法

1.1 廣西三級甲等醫院藥學服務水平抽樣調查摸底

本課題組依托廣西醫院藥事管理質控中心對廣西三級甲等醫院抽樣調查摸底，了解全區醫療機構藥學服務水平的現狀和存在的問題，分析數據，總結全區目前開展的與藥學服務相關的項目，以此作為專家咨詢表的基礎。

1.2 專家咨詢表的制作

結合上述抽樣調查摸底結果，參考藥事管理相關法律法規、研究文獻、JCI等國際藥學服務評價指標等內容，運用專家咨詢法（Delphi法）來擬定廣西醫療機構藥學服務質量控制指標。在咨詢中，專家以每個上級指標為基準比較其所含的下級指標相互間的重要性（一級指標直接比較其相互間的重要性），采用Likert 5分量表對各項指標作出相應的評分；同時，專家咨詢表中均要求專家對各指標的評價等級、判斷依據、熟悉程度等分別進行選擇，評價等級分為很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要等5級。

第1輪專家咨詢表問題設計主要針對醫療機構藥學服務的一級指標；第2輪專家咨詢表在統計分析第1輪一級指標的基礎上，再次確認一級指標的集中趨勢，并在每一項一級指標下設計若干二級指標；第3輪專家咨詢表統計總結第2輪咨詢結果，分析集中趨勢，剔除不適宜的二級指標，設計一級指標和二級指標調查表；第4輪專家咨詢表對第3輪調查中的集中問題進行確認，爭議問題進行再次咨詢，并擴大咨詢范圍。

1.3 專家遴選標準

第1～3輪專家均選擇省外藥學專家，專家遴選標準為中華醫學會臨床藥學分會委員或中國醫院協會藥師管理專業委員會委員，并具有藥學類正高級職稱。第4輪咨詢專家分為省外專家和省內專家兩部分，省外專家挑選標準同前三輪，省內專家挑選標準為廣西地區內三級醫院藥學部主任或負責人，并具有藥學類正高級職稱的學者。咨詢專家根據自我意愿選擇是否參與咨詢調研，第3、4輪調查原則上要求每個省份（自治區、直轄市）至少有1名專家，第4輪咨詢專家原則上要求分布覆蓋廣西地區內14個行政市。

1.4 調研方式

專家咨詢表調研采用現場調研和電子郵件調研兩種方式：對于有條件進行現場調研的專家采用現場調研的模式，并在調研期間了解并記錄專家完成咨詢表時的相關評判標準和評判依據；對于郵件調研的專家則要求其對各項指標的評判標準和評判依據進行相關說明，所有專家咨詢表均要求實名制。

1.5 專家咨詢表的發放、回收及數據統計

第1、2輪擬發放專家咨詢表25份，第3輪擬發放專家咨詢表60份；第4輪擬發放表120份，其中省外專家60份，省內專家60份。

回收專家咨詢表，并統計回收率，排除非實名制和填寫不合格（即無效）的專家咨詢表，對評價醫療機構藥學服務質量指標擬采用的一級指標和二級指標進行匯總和統計排序。數據采用SPSS 17.0軟件進行分析。

2 結果

2.1 專家咨詢表的回收情況

第1、2輪調查共收回25份專家咨詢表，回收率為100%；第3輪調查共收回56份專家咨詢表，回收率為93.33%。第4輪實際發放專家咨詢表157份，收回129份，其中現場咨詢47份，電子郵件咨詢82份，回收率為82.17%；咨詢專家覆蓋全國29個省（自治區、直轄市），廣西地區內覆蓋全部的14個行政市；129份專家咨詢表中115份有效，14份無效，有效率為89.15%。

2.2 前三輪專家咨詢結果

所有專家（100%）均認為醫療機構藥學服務工作非常重要并需要質控指標體系。第1輪專家咨詢主要針對醫療機構藥學服務質控一級指標，包含“藥學服務管理組織構架建設”“合理用藥管理”“藥學服務專業能力管理”“藥學監測管理”等4類，咨詢結果一致同意將上述4項指標作為一級指標，并經由咨詢專家提出并一致同意添加“特色藥學服務管理”作為一級指標。第2輪專家咨詢主要針對每一類一級指標的二級指標，由于所列內容全面，咨詢結果并未對二級指標進行增加，僅對二級指標所對應的一級指標歸屬進行了調整。第3輪專家咨詢則對重新歸屬后的二級指標進行集中趨勢咨詢，咨詢結果建議刪除“信息化建設”“人員培訓”“藥學服務場地”等3個二級指標，將“危重患者監護”和“特殊患者監護”兩個指標整合為“重點患者監護”。

2.3 第4輪專家咨詢結果

2.3.1 醫療機構藥學服務質控指標體系一級指標調研結果 122份專家咨詢表對于醫療機構藥學服務質控指標體系一級指標意見相對集中，“藥學服務管理組織構架建設”“合理用藥管理”“藥學服務專業能力管理”等3個一級指標“很重要”和“重要”的占比均超過95%，分別為95.65%、100%、100%。但對于現今熱門的“藥學監測管理”和“特色藥學服務管理”，“很重要”的占比均未超過50%，分別為43.48%和17.39%，詳見圖1。

圖1 醫療機構藥學服務質量控制指標體系一級指標調研結果Fig 1 Survey results of first-level indexes of pharmaceutical care quality control indexes system in medical institutions

2.3.2“藥學服務管理組織構架建設”二級指標調研結果 122份專家咨詢表認為“藥學服務管理組織構架建設”的二級指標主要包括“組織建設”“制度建設”“人員配置”，其“很重要”和“重要”的占比均為95.65%，其中“制度建設”被認為最重要，其“很重要”的占比為82.61%；而“功能布局”較其他指標的重要性低，認為“一般重要”的專家占到了17.39%，詳見圖2。

圖2 “藥學服務管理組織構架建設”二級指標調研結果Fig 2 Survey results of second-level indexes of“the construction of pharmaceutical care management organizational framework”

2.3.3“合理用藥管理”二級指標調研結果 “合理用藥管理”的二級指標中，“處方用藥管理”“特殊管理藥品處方點評”“住院醫囑審核”“抗菌藥物臨床應用監控”“藥品安全性監測”“臨床會診”6個指標被專家認為“很重要”和“重要”的占比均高于85%，分別為100%、86.96%、95.66%、91.31%、95.65%、95.65%；“藥占比管理”“基本藥物使用管理”2個指標被認為“很重要”和“重要”的占比僅占48.38%和60.87%，“不太重要”的比例則分別為35.75%和17.39%，詳見圖3。

圖3 “合理用藥管理”二級指標調研結果Fig 3 Survey results of second-level indexes of“rational drug use management”

2.3.4“藥學服務專業能力管理”二級指標調研結果 “藥學服務專業能力管理”二級指標的調研結果差異較大，詳見圖4。由圖4可見，“藥學知識”和“臨床知識”被專家認為“很重要”和“重要”的占比分別為100%和91.30%，而對于我國臨床藥師培訓的主要考核指標“藥歷書寫能力”和“查閱文獻能力”被認為“很重要”和“重要”的占比僅為52.17%和65.22%。而在第3輪咨詢結果中，專家建議添加的“語言藝術及溝通技巧”和“藥學科研”被大多數專家認為“很重要”和“重要”，占比則分別達到了43.48%和60.87%（另分別有39.13%和56.52%的專家因對這兩個指標不熟悉未進行評定）。

圖4 “藥學服務專業能力管理”二級指標調研結果Fig 4 Survey results of second-level indexes of“pharmaceutical care professional competence management”

2.3.5“藥學監測管理”的二級指標調研結果 “藥學監測管理”的二級指標專家咨詢結果顯示，“不良反應監測”“重點患者監測”“抗菌藥物臨床應用監測”被認為“很重要”和“重要”占比較高，分別為95.65%、82.61%、82.61%。而專家之間對“血藥濃度監測”和“基因監測”的重要性的認識則存在差異，認為其“很重要”的占比分別僅占21.74%和17.39%，詳見圖5。

圖5 “藥學監測管理”的二級指標調研結果Fig 5 Survey results of second-level indexes of“pharmaceutical monitoring management”

2.3.6“特色藥學服務管理”的二級指標調研結果 “特色藥學服務管理”的二級指標中，“臨床藥物咨詢”“門診用藥咨詢”“住院患者用藥指導”被大多數專家認為較為重要，其“很重要”和“重要”的占比分別為82.61%、82.61%、91.31%，除了專家咨詢表中列出的指標外，多數專家提出“合理用藥社區科普宣傳”和“專科門診”應作為二級指標，且“很重要”和“重要”占比均為100%。而對于“出院患者隨訪”，多數專家認為重要性不高，“很重要”占比僅為4.35%，詳見圖6。

圖6 “特色藥學服務管理”的二級指標調研結果Fig 6 Survey results of second-level indexes of“characteristic pharmaceutical care management”

2.4 醫療機構藥學服務質控指標體系的擬定

本課題組根據4輪專家咨詢的調查結果（重點分析第4輪擴大調查的結果）進行分析總結，合并5個一級指標下類似或重疊的二級指標，剔除爭議較大的二級指標（“很重要”和“重要”的占比低于50%）。結合目前醫院藥事管理相關法律法規、醫院等級評審標準和JCI等國際藥學服務評價指標等內容，將第四輪專家咨詢表中重要度占比（包括很重要和重要兩個評價等級）超過80%的指標列為質控指標，對于重要度低于80%卻是今后藥學服務發展方向、但僅因經濟因素無法開展的項目指標，經課題組與廣西醫院藥師管理質控中心委員會商議確定是否納入。最終剔除了“合理用藥管理”下的“基本藥物管理”、“藥學服務專業能力管理”下的“藥歷書寫能力”、“特色藥學服務管理”下的“出院患者隨訪”等二級指標；將“藥學服務專業能力管理”下的“臨床藥物應用研究”指標更改為“藥學科研”，“查閱文獻能力”更改為“藥學信息服務能力”；“藥學服務專業能力管理”中添加“語言藝術及溝通技巧”1個二級指標，“特色藥學服務管理”添加“專科門診”和“合理用藥社區科普宣傳”兩個二級指標，如此，初步擬定了醫療機構藥學服務質控指標體系（試行），共5個一級指標26個二級指標，詳見表1。而對于上述擬定的醫療機構藥學服務質控指標體系（試行標準）中的具體指標賦值和具體評分細則，本課題組正在進行進一步的研究和論證。

3 討論

3.1 我國藥學服務現狀

近年來，我國研究者和藥學專家對藥學服務具體內容和形式進行了諸多探討，目前國內藥學服務內容基本包括以下幾個方面：收集患者信息，制訂個體化給藥方案，參與臨床查房、疑難病例討論、會診，用藥指導，治療藥物監測，不良反應監測，藥物利用研究，藥學信息服務等[14-16]。我國醫療機構藥學服務正在逐步發展，服務水平亦日益提高，具有一定的社會效益，但仍存在諸多問題，主要表現有幾方面：藥師地位不高導致其作用得不到重視，藥師教育制度不足，藥師臨床專業素質缺乏，藥學服務的必要性和優點得不到證明，藥學服務缺乏法律保障，藥學服務認可度和滿意度不高，無明確的藥學服務評價體系等[17-19]。

表1 醫療機構藥學服務質控指標體系（試行）Tab 1 Pharmaceutical care quality control index system of medical institutions（trial standard）

3.2 我國藥學服務需解決的問題及對策

本次調研結果顯示，在“藥學服務專業能力管理”的二級指標中，我國臨床藥師培訓的主要考核指標“藥歷書寫能力”和“查閱文獻能力”不被大多數專家所認可，約35%～50%的專家認為此兩項能力不太重要，從側面反映了我國在臨床藥師培訓上仍需進一步發展和完善[20]。同時，目前我國的臨床藥師在校培養也多集中于課堂培訓，缺乏臨床實踐。臨床藥師的在校培養和在職培訓均應加強學員的藥學服務能力培養，減少形式化、閉門造車的項目，增加藥學服務實踐的培訓項目，將藥學服務落到實處，讓藥師真正參與臨床診療，并在診療過程中發揮更大的作用。

專家咨詢結果還顯示，在“合理用藥管理”的二級指標中，“藥占比管理”“基本藥物使用管理”兩個指標存在巨大爭議，這兩個指標被認為“很重要”和“重要”的占比較低，“不太重要”的比例較高。“處方審核/點評”作為醫療機構藥事管理的必做項目，但專家咨詢結果被認為“一般重要”和“不太重要”的占比高達27.40%。2018年國家出臺了《醫療機構處方審核規范》，要求醫療機構處方需經審核后方可調劑，強調了處方/醫囑前置審核，而處方點評為事后點評，考慮與該政策有關。這些都從側面反映出我國醫療機構現行的藥事管理相關指標仍需不斷完善，并應根據國家出臺的新法規、政策及時調整，以確保實時、可靠。

我國醫療機構藥學服務受地域、經濟發展水平的不同而呈現出明顯的區域差異。經濟發達地區的醫療機構大多配備了血藥濃度監測和基因檢測設備、自動化藥房、靜脈用藥集中配置室等，而欠發達地區則很難配置這些設備，這就導致了不同地區藥學服務內容上的巨大差異。本次調研結果也發現，在“藥學監測”二級指標中，現階段“熱門”項目“血藥濃度監測”和“基因檢測”被認為“很重要”和“重要”的占比并不高。本課題組重新核實數據后發現，認為“一般重要”的專家大多為廣西地區內專家，究其原因是廣西很多醫療機構尚未配置血藥濃度測定和基因檢測設備。因此，醫療機構藥學服務需要因地制宜，根據不同的醫院情況，開展符合自己醫院實情的藥學服務項目，而非一個標準“一刀切”。

目前，我國醫療機構藥學服務工作既無實際的指標來考量，也無明確的系統來評價，從而導致我國醫療機構藥學服務形式各異、標準不一、層次不明、水平不均；而這種巨大的差異又導致了我國醫療機構藥學服務質控指標體系的復雜化。因此，制定藥學服務質控指標體系應具有區域性，各個地區衛生行政部門和藥事管理質控中心應著力于本區域的特點，制定一套科學、規范、實用的、適合當地醫療機構的藥學服務質量評價指標體系，其不僅對醫療機構開展藥學服務工作具有引導和促進作用，而且也能為衛生行政管理部門開展藥學服務工作的管理和相關檢查提供一定的參考。

3.3 專家咨詢表信效度分析說明

本次調查研究運用Delphi法，咨詢專家基本覆蓋了省外及省內醫療機構藥學界的權威專家和學者，從專家咨詢表的回收率也可以看出專家在填寫咨詢表時積極性較高，對于本研究前期設計的專家咨詢表中的不足之處和所欠缺的指標均進行了修改和補充，并提出了很多有建設性的建議，顯示出本研究得出的評價體系具有較高的專業水平和行業水準。由于本研究在篩選咨詢專家時進行了詳細的調研和考量，省外專家的確定是在中華醫學會臨床藥學專業委員會和中國醫院協會藥事管理專業委員會的指導和協助下，篩選出國內權威的臨床藥學專家進行咨詢，省內專家的確定是在廣西醫院藥事管理質控中心的指導和協助下，篩選出省內權威、知名的臨床藥學專家進行咨詢，在發放專家咨詢表之前就對咨詢專家進行了嚴格篩選，以保證咨詢質量，故后期未對專家咨詢表的效度和信度再作分析。

4 展望

目前，廣西醫院藥事管理質控中心承擔廣西壯族自治區衛生健康委員會的“廣西醫療衛生適宜技術開發與推廣應用項目（廣西醫療機構藥學服務質量控制指標體系研究）”正在按計劃開展，本課題組前期已經完成了廣

西地區內藥學服務摸底和專家咨詢工作，以摸底情況作為基礎，參考相關國際標準，制作并發放了本次調研的專家咨詢表，并統計分析相關結果，初步擬定了“廣西醫療機構藥學服務質量控制指標體系（試行）”，該試行標準經廣西醫院藥事管理質控中心委員會幾經討論后定稿，并在廣西醫院藥事管理質控中心委員所在單位試行，試行結果將在后期相繼報道。本課題組希望通過此項研究制定出一套科學、規范、實用的、適合國情的醫療機構藥學服務質量評價指標體系，從而有效推動廣西區域內醫療機構藥學服務的規范化進程，提高醫療機構藥學服務水平，促進廣西醫療機構藥學服務的健康發展，實現藥學服務精準化水平。