全腹腔鏡下經腹經膈肌胸腹聯合治療Ⅱ型食管胃結合部腺癌的臨床體會

楊紅美，鄒貴軍，金慧玉，張朝軍

(中國人民解放軍總醫院第六醫學中心，北京，100048)

近年，食管胃結合部腺癌越來越受到重視，甚至將其歸為特殊類型腫瘤。食管胃結合部腺癌是指腫瘤中心處于食管-胃解剖交界上下5 cm以內的腺癌，并跨越或接觸食管胃結合部。食管胃結合部腺癌常采用Siewert分型，分為Siewert Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，其中Siewert Ⅱ型是指腫瘤中心位于食管胃結合部以上1 cm至食管胃結合部以下2 cm，并累及食管胃結合部[1]。目前，手術仍是治療食管胃結合部腺癌的首選[2]，但其存在較大爭議，不同學科在手術入路、切除范圍、淋巴結清掃范圍、吻合方式方面差異較大[3-4]。以往，食管胃結合部腺癌多采用胸腹聯合途徑[5-6]，手術創傷大，術后并發癥多[7]，隨著腹腔鏡技術在胃腫瘤手術中的不斷成熟[8-9]，經驗豐富的術者也嘗試在腹腔鏡下游離下段食管，手術創傷大大減少，但術后并發癥并未明顯減少，尤其食管空腸吻合口漏的發生未明顯降低，因此，為減少手術創傷、術后并發癥，我科嘗試在全腹腔鏡下經腹經膈肌胸腹聯合治療Ⅱ型食管胃結合部腺癌，近期療效滿意，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月1日至2018年6月1日在解放軍總醫院第六醫學中心行全腹腔鏡下經腹經膈肌胸腹聯合治療Ⅱ型食管胃結合部腺癌的患者54例，其中男31例，女23例，49～83歲，平均(66±2.8)歲，術前影像學cTNM分期Ⅱ期21例，Ш期33例。納入標準：(1)術前胃鏡檢查并取病理，結果為腺癌；(2)上消化道造影、腹部增強CT、胃鏡檢查提示腫瘤中心位于食管胃結合部以上1 cm至食管胃結合部以下2 cm，并累及食管胃結合部，術中腹腔鏡聯合胃鏡進一步定位腫瘤上緣，術中冰凍病理確保切緣陰性；(3)胸腹部CT提示無肝臟、肺臟等遠處轉移；(4)術前討論經科室兩位以上高級職稱醫師初步評估，可行全腹腔鏡下經腹經膈肌胸腹聯合胃癌D2根治術+食管空腸π型吻合術；(5)圍手術期測定相關指標并準確記錄，術后半年復查胃鏡等，隨訪時間≥6個月。

1.2 手術方法 患者取分腿位，臍上1 cm處穿刺10 mm Trocar為觀察孔，分別于左、右腋前線肋緣下2 cm處穿刺12 mm、5 mm Trocar，左、右鎖骨中線于平臍及臍上2 cm處穿刺5 mm、12 mm Trocar。術者立于患者左側，第一助手立于右側。建立CO2氣腹，懸吊肝臟，顯露食管裂孔部位，行全腹腔鏡胃癌根治術[1,10]，先按照第6、7、8a、8p、12a、5、3、1、19組順序清掃右側淋巴結，常規于幽門下2 cm切斷十二指腸，然后按照第4d、4sb、11p、11d、10、4sa、2、20組順序清掃左側淋巴結，超聲刀切開左側膈肌3～5 cm，打開左側胸腔(圖1)，清掃食管下段周圍組織淋巴結(第110組)，并游離下段食管5～7 cm，術中胃鏡定位腫瘤上緣并經腹腔標記，標記處上方約2 cm處打開食管，留備吻合用。距Treitz韌帶約25 cm處用超聲刀分離腸系膜約8 cm(注意保證小腸血供)，切開對系膜腸壁，置入腔內直線切割閉合器，上提小腸至下縱隔，將吻合器另一臂置入食管內，直視下于左側胸腔內行食管-空腸側側吻合(圖2)，關閉共同開口后(圖3)，用3-0倒刺線加固吻合口。距胃腸吻合口約40 cm處遠端空腸及近端空腸系膜對側緣各開一小孔，置入直線切割吻合器行空腸-空腸側側吻合，關閉共同開口，完成消化道重建[9,11]。距空腸-空腸吻合口遠端約15 cm處置入空腸營養管，固定于腹膜后，由腹壁引出并固定。分別于左、右縱隔放置雙腔引流管一根，經肝下、脾窩引出并固定。妥善止血，擴大臍上切口，取出標本。

圖1 打開左側膈肌、左側胸腔 圖2 直線切割閉合器行食管-空腸側側吻合 圖3 直線切割閉合器關閉共同開口

1.3 觀察指標 記錄淋巴結清掃時間、消化道重建時間、術中失血量、術后住院時間、淋巴結清掃總數、第110組淋巴結數量、術后并發癥及隨訪情況。

2 結 果

54例均順利完成手術，無死亡病例。本組淋巴結清掃時間平均(105.91±2.92)min，消化道重建時間(70.00±3.13)min，術中失血量(80±20)mL，術后平均住院(9±2)d，淋巴結清掃總數平均(35.5±5.5)枚，第110組淋巴結數量(3.5±1.5)枚，術后第1天下床活動并經空腸營養管入糖水500 mL，第2天開始進腸內營養乳劑500 mL，此后每日增加500 mL，直至2 000 mL，無吻合口出血、腸梗阻發生。2例患者出現食管-空腸吻合口漏，經上消化道造影及胃鏡檢查提示瘺口直徑<0.5 cm，保守治療后痊愈。術后病理示切緣無腫瘤殘留。術后隨訪≥6個月，無吻合口復發、狹窄、出血等。

3 討 論

食管胃結合部腫瘤因其解剖位置的特殊性，手術難度較大，圍手術期并發癥多，常迫使臨床醫生采用姑息治療，使部分患者病情進展從而喪失手術機會。全腹腔鏡下經腹經膈肌胸腹聯合治療全程在腹腔鏡監視下行淋巴結清掃、消化道重建，具有明顯優勢。

與傳統胸腹聯合、腹腔鏡下不經腹經膈肌治療Ⅱ型食管胃結合部腺癌相比，其優點為：(1)避免開胸，創傷小，患者疼痛不適明顯減輕，不會因疼痛而影響呼吸，從而減少了肺部感染的幾率。(2)切開左側膈肌，進入胸腔，增加了食管下段淋巴結清掃的空間，清掃徹底，可游離足夠的食管長度，達到足夠的腫瘤切緣、R0切除，降低了吻合口腫瘤殘留的可能性，同時亦減少了前方心臟與后方胸主動脈的損傷。(3)全腹腔鏡下食管空腸吻合方法較多，此入路為消化道重建提供了很大的操作空間，其中π型食管空腸側側吻合在左側胸腔內實施，簡化了腹腔鏡操作，降低了消化道重建難度，直視下檢查吻合情況，并加固，吻合更加牢靠[12]，減少了吻合口狹窄、吻合口漏的發生，擴大的食管裂孔也減少了食管空腸吻合口的張力。(4)下縱隔左、右側分別放置雙腔沖洗管，在食管空腸吻合口一旦發生漏時，可有效提高保守治療的成功率，同時術后可有效引流左側胸腔內的積液，進一步降低了肺部感染、氣胸、縱隔感染的幾率。(5)全腹腔鏡的視野較廣，使操作更加精細化，減少了心臟、胸主動脈等其他副損傷的發生。(6)臍部小切口減少了疼痛，更加美觀。(7)對于無法耐受胸腹聯合途徑的體弱、心肺功能差的老年患者尤其適合[13-14]。

全胃切除手術中放置空腸營養管的優點：(1)術后第1天開始經空腸營養管進食，早期進食比較符合人體正常的生理活動，有效維持正常消化道組織形態結構與生理功能，減少了相關并發癥的發生，有效改善了患者圍手術期營養狀態，同時節省了費用。(2)保守治療吻合口漏時，可提供長期、有效、安全的營養支持，縮短瘺的愈合時間。(3)可為全胃切除術后進食較差的患者提供臨時營養支持，為后續治療提供保障。(4)極少發生腸梗阻、腸瘺等并發癥；兩周后無需使用時，可直接拔除，較為方便、安全。

我們體會：(1)此術式采用先清掃胃小彎、后清掃胃大彎、左右隔肌匯合、先右后左的順序清掃淋巴結，視野開闊，對助手的配合要求較低，淋巴結清掃徹底，出血發生率低。打開膈肌、左側胸腔擴大了淋巴結的清掃空間，降低了下段食管周圍淋巴結清掃難度。消化道重建時，采用π型食管空腸側側吻合簡化了腹腔鏡下的操作，此術式的優化，整體降低了根治手術的難度，提高了根治程度，更容易普及推廣。(2)消化道重建時，術者先于患者左側在小腸、食管內置入直線切割閉合器，行食管-空腸吻合，直視下觀察吻合情況及有無腫瘤殘余，然后換位于患者右側，腫瘤上緣系一粗線，助手牽于此線用力下拉食管，術者直視下用直線切割閉合器關閉共同開口，再間斷或連續縫合加固吻合口。(3)食管內置入直線切割閉合器時，可以胃管作引導，避免進入假道，損傷食管，導致吻合失敗。(4)術中冰凍病理切緣如提示陽性，可切除此吻合口，行Overlap吻合或圓形吻合。

完全腹腔鏡下打開左側膈肌、左側胸腔，可游離下段食管約7 cm，在淋巴結清掃方面，對于Siewert Ⅰ型患者仍適用。然而，在消化道重建方面，部分患者因小腸系膜短、血供相對差，采用π型食管空腸側側吻合時，可能存在一定張力，此時可采用Overlap方式解決。因此，對于食管胃結合部腺癌而言，可采用此術式進行淋巴結清掃，在消化道重建時，可酌情采用π型或Overlap術式[15]。本研究中，為準確匯報此術式的實際效果，我們僅統計Siewert Ⅱ型食管胃結合部腺癌的病例。其在Siewert Ⅰ型患者的應用效果，會在后期進行單獨統計匯報。在后續的臨床研究中，除了進行與傳統胸腹聯合、腹腔鏡下不經腹經膈肌治療Ⅱ型食管胃結合部腺癌術式的對比前瞻性研究外，我們還會嘗試雙鏡聯合進一步改善Siewert Ⅰ型食管胃結合部腺癌手術的困境。

綜上所述，完全腹腔鏡下經腹經膈肌胸腹聯合治療Ⅱ型食管胃結合部腺癌是安全、可行的，可明顯縮短年輕外科醫生的學習曲線，值得推廣應用。