單向免打結倒刺線在腹腔鏡膽道探查一期縫合術中的臨床應用

劉 波，王洪林，羅 強，張 毅

(1.成都市郫都區人民醫院，四川 成都，611730；2.重慶醫科大學附屬第一醫院)

膽總管結石是普通外科常見病、多發病，目前腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成為治療膽總管結石的常規術式。隨著腹腔鏡技術的發展及加速康復外科理念的不斷深入，在一些區縣級醫院，LCBDE一期縫合術的應用也逐漸增多，具有術后康復快、并發癥少、患者生活質量高等優點。腹腔鏡下縫合膽總管切口仍是手術操作的難點。本研究回顧性分析LCBDE術中采用單向免打結倒刺線與普通可吸收線縫合膽總管的安全性與有效性，探討單向免打結倒刺線的臨床應用價值?，F將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2018年1月我院由同一主刀醫師完成的LCBDE并行膽總管一期縫合的96例患者的臨床資料。根據膽管縫合方式分為兩組，對照組采用4-0可吸收薇喬線間斷縫合膽管(n=47)，觀察組采用4-0單向免打結可吸收倒刺線連續縫合膽管(n=49)。術前患者均經彩超、CT或MRCP等輔助檢查診斷膽囊結石合并膽總管結石或單純膽總管結石，MRCP檢查提示均無乳頭狹窄、乳頭旁憩室、膽胰合流異常等膽胰匯合部異常疾?。荒懣偣苤睆健? mm，術前患者心肺功能良好。排除標準：有上腹部手術史；合并急性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、肝內膽管多發結石、肝葉萎縮、膽管狹窄、嚴重肝硬化伴門靜脈高壓及壺腹部腫瘤等患者。兩組患者年齡、性別、術前膽紅素水平、膽總管直徑、ASA評分等術前臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)膽總管直徑(mm)總膽紅素(μmol/L)ASA評分(分)對照組47222553.35±12.1513.24±2.2565.27±20.581.93±0.53觀察組49232657.68±18.5712.68±2.6358.53±18.361.92±0.48t/χ2值0.151-1.3461.1191.6950.097P值0.6970.1820.2660.0930.923

1.2 手術方法 均采用氣管插管靜脈復合麻醉，患者取仰臥位，頭高足低左斜位。四孔法操作，首先于臍部做1 cm切口，建立氣腹，置入腹腔鏡探查。在腹腔鏡直視下于劍突下穿刺12 mm一次性Trocar，分別于右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar。首先解剖膽囊三角，游離膽囊動脈后夾閉并離斷，游離膽囊管夾閉后，沿膽囊管走行找到膽總管，腹腔鏡下細針穿刺證實為膽總管后，用電鉤縱行切開膽總管前壁1.0～1.2 cm，經劍突下Trocar置入膽道鏡，檢查并用取石網籃取盡結石(圖1)，確認膽總管下端通暢，Oddi括約肌收縮功能正常。對照組用4-0薇喬線間斷縫合膽管；觀察組采用4-0可吸收單向免打結倒刺縫線連續縫合膽管(圖2、圖3、圖4)，縫合膽總管壁時兩組針距約2.0 mm，邊距約1 mm。術畢沖洗術野，溫氏孔放置血漿管，自右側腋前線腹壁切口引出體外。

圖1 膽道鏡取盡結石 圖2 倒刺線縫合切口

圖3 倒刺線連續縫合切口 圖4 可吸收夾鉗夾線尾

1.3 觀察指標 比較兩組圍手術期臨床指標：膽總管縫合時間、手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后24 h疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。比較兩組術后膽漏、膽管結石殘留、肺部感染及術后急性胰腺炎等術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期臨床指標的比較 兩組患者均順利完成手術，兩組術中出血量、術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術中膽總管切口縫合時間、總手術時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組術后并發癥的比較 兩組患者術后膽漏、膽管結石殘留、肺部感染、術后急性胰腺炎及術后24 h VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。對照組2例發生術后膽管殘余結石，觀察組1例發生殘留結石，均經內鏡逆行胰膽管造影取石后痊愈。見表2。

組別膽總管縫合時間(min)手術時間(min)術中出血量(mL)術后住院時間(d)術后疼痛評分(分)膽漏(n)結石殘留(n)肺部感染(n)急性胰腺炎(n)對照組24.82±6.52145.64±25.7732.6±11.26.5±2.23.74±0.533220觀察組10.74±3.92127.62±24.5828.3±16.87.2±1.43.51±0.672111t/χ2值12.8843.5071.469-1.8681.860----P值0.0000.0010.1450.0650.0660.6740.6130.6131.000

3 討 論

目前LCBDE已成為治療膽總管結石的主要方法[1],腹腔鏡膽道探查T管引流術通過放置T管具有支撐膽道、減少膽漏、方便術后造影及取石等優點。但放置T管也有諸多缺點：(1)增加患者對手術的心理壓力；(2)發生逆行性感染；(3)意外脫出或移位；(4)膽汁流失致消化功能不良或電解質紊亂；(5)拔除T管時膽漏[2]等。隨著加速康復外科理念[3]的提出及腹腔鏡技術的革新，越來越多的學者研究并實踐腹腔鏡膽道探查一期縫合術，其優點包括：(1)無攜帶T管帶來的工作、生活的不便；(2)縮短手術時間、住院時間，術后并發癥發生率與放置T管相比無明顯差異；(3)減少了攜帶T管及拔管等并發癥的發生[4-5]。

腹腔鏡膽總管探查一期縫合術是治療膽總管結石安全、有效的方法，在掌握適應證的前提下具有創傷小、康復快、費用低等優點[6-7]。目前手術難點仍是腹腔鏡下縫合膽管與腹腔鏡下打結，要求術者具有嫻熟的腹腔鏡下縫合與打結技術，對于初學者而言具有一定難度。如何將腹腔鏡下縫合、打結的程序簡化、提高縫合的可靠性、減少術后并發癥是其發展的關鍵。單向免打結倒刺縫合線是可吸收縫線，2004年由美國FDA首次批準并應用于臨床[8]，其表面均勻分布微小倒刺，尾端有一小的自錨定圓環，縫合拉緊后自動鎖定組織關閉切口，全程無需打結。表面均勻分布的倒刺使切口的張力強度均勻分布而避免切口缺血且止血效果確切[9]。廣泛應用于泌尿外科、婦產科及疝外科等腹腔鏡手術[10-13]。Yokoyama等[14]在腹腔鏡膽道探查時應用單向倒刺線縫合膽管，節省了縫合時間，安全、可靠。Iavazzo等[15]的回顧分析顯示，在腹腔鏡婦科手術中應用免打結倒刺線能縮短手術時間，且使組織張力平均分布[16]，并不增加圍手術期并發癥，已在婦科手術中得到廣泛應用[17-18]。

本研究結果顯示，采用單向免打結倒刺線與普通可吸收線縫合膽管切口的術中出血量、術后住院時間及術后24 h VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后膽漏、膽管結石殘留、肺部感染及急性胰腺炎等并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，表明使用單向免打結倒刺線并未增加患者圍手術期并發癥。觀察組膽管縫合時間、總手術時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，其原因為單向免打結倒刺線通過縫線上的倒刺自動鎖緊切口，無需在腹腔鏡下打結，縮短了術中縫合膽管的時間，降低了手術難度。本研究中，兩組患者均有膽漏發生，觀察組發生2例膽漏，對照組3例，兩組膽漏發生率差異無統計學意義(P>0.05)。患者膽汁引流量均小于100 mL/d，考慮為膽管壁針眼術后漏膽，經過腹腔引流管通暢引流，7～12 d后痊愈。LCBDE術后一期縫合的主要并發癥為術后膽漏[19]與結石殘留，術中取盡膽道結石是防止一期縫合術后發生膽漏的關鍵[20]。嚴格掌握手術適應證、精細的膽管壁縫合是減少術后并發癥最重要的手段。

我們總結LCBDE一期縫合的適應證為：(1)膽管直徑>8 mm，直徑過小，與膽漏發生密切相關[20]；(2)膽囊結石合并膽總管繼發性結石；(3)原發性膽總管結石，術前影像學檢查及術中膽道鏡檢查排除肝內膽管結石；(4)膽總管探查陰性。我們體會：(1)由于單向倒刺線的末端為一錨定環而無倒刺，因此第一針的縫合位置應選擇在膽管縱行切口上方或下方約5 mm組織處，以減少膽漏的發生；(2)縫合時選擇合適的針距、邊距；(3)確保全層縫合，兩側對合嚴密；(4)避免縫合后退線或退針，防止膽管壁損傷；(5)縫合時收線的力度應適中，過緊，會導致膽管壁缺血致膽道狹窄；過松，則會導致膽漏發生；(6)縫合結束后線尾鉗夾一枚生物夾，防止縫線滑脫；(7)縫合完畢后可回縫一針加固，并用白色紗布擠壓膽管縫合處，觀察有無膽漏，必要時用普通可吸收線補針。

綜上所述，與普通可吸收縫線縫合相比，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術中采用單向免打結倒刺線能縮短縫合膽管的時間、總手術時間，降低鏡下縫合難度，且不增加圍手術期并發癥，值得推廣。