腹腔鏡全子宮切除術的手術技巧改進及其臨床價值

蘇 悅，顧 揚，高玲玲

(江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州，225001)

腹腔鏡全子宮切除術已成為成熟的腹腔鏡技術，由于其微創優勢，幾乎已取代開腹子宮切除術[1]。術中如何妥善處理子宮血管、預防出血、避免輸尿管熱損傷，依然是難點與要點[2]。自2016年1月開始，我們對腹腔鏡全子宮切除術中處理子宮血管、宮旁組織的步驟進行了改良，取得了良好的手術效果。本研究回顧性分析585例腹腔鏡下全子宮切除術患者的臨床資料，旨在探討改良后的手術效果及其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月1日至2017年10月1日江蘇省蘇北人民醫院婦科行腹腔鏡全子宮切除術患者的臨床資料，其中259例采用改良法施術(改良組)，同期326例采用經典手術方法(對照組)。兩組患者年齡、疾病類型、子宮體積、手術史等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過蘇北人民醫院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署手術同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)兩組均由同一組醫師施術；(2)由于子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮內膜病變及宮頸疾病需行全子宮切除術的患者(包括或不包括雙側附件切除)；(3)<60歲。排除標準：(1)有3次以上腹部手術史；(2)存在嚴重內外科合并癥；(3)子宮體積大于如孕14周；(4)懷疑惡性腫瘤。

組別例數(n)年齡(歲)手術史(n)絕經(n)子宮體積>如孕12周(n)子宮肌瘤(n)子宮腺肌病(n)子宮內膜病變(n)宮頸病變(n)對照組32647.3±4.6875953906852116改良組25947.1±3.266364275534289t/χ2值0.5920.1130.7710.0000.0730.0090.0050.045P值0.5560.7420.3850.9910.7870.9240.9410.831

1.3 手術方法 兩組均采用氣管插管全麻，由同一組醫師施術。患者取頭低足高膀胱截石位，臍上緣穿刺10 mm Trocar，分別于左、右下腹穿刺5 mm Trocar，左下腹穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，采用超聲刀、LigaSure分離。腹腔鏡下按常規步驟逐步電凝切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部(或骨盆漏斗韌帶)，用超聲刀切開膀胱返折腹膜，下推膀胱至舉宮杯杯緣下方約1 cm。對照組電凝雙側子宮血管并切開，處理宮旁組織至舉宮杯杯緣，然后沿舉宮杯杯緣作為指示點，環形切開陰道壁，自陰道取出標本，腹腔鏡下縫合陰道殘端，妥善止血后放置引流管結束手術。改良組電凝雙側子宮血管，暫不切斷，沿舉宮杯杯緣用超聲刀切開約2/3的陰道前壁，見圖1，再電凝切斷子宮動脈下行支，見圖2，環形切開剩余陰道壁，其余步驟同對照組。

圖1 電凝子宮血管后先切開約2/3陰道前壁 圖2 切開約2/3陰道前壁后再凝斷子宮血管

1.4 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后肛門排氣時間、術后住院時間。

2 結 果

兩組患者術后均予以預防性抗感染，術后以持續12 h無明顯引流液為標準拔除引流管，均無嚴重并發癥發生。改良組術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)；兩組均有腹腔鏡下操作困難中轉開腹的患者，中轉率兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別例數(n)手術時間(min)出血量(mL)中轉開腹(n)肛門排氣時間(h)術后住院時間(d)對照組32658.3±15.230.7±12.11032.3±8.14.5±0.8改良組25956.1±11.615.8±8.2331.2±7.94.4±0.7t/χ2值1.93216.9662.4211.6531.597P值0.05410.0000.1200.0990.113

3 討 論

腹腔鏡子宮切除術中，不可避免地需使用熱能器械，由于電器械凝固血管時熱能向鄰近組織傳導可造成鄰近器官尤其輸尿管熱損傷[3]，因此電凝血管前，盡量增加血管與輸尿管間的距離，以提高手術安全性。輸尿管的盆腔部分在經過子宮闊韌帶基底部及宮頸外側時，子宮動脈即在其上方形成“橋下流水”。腹腔鏡下全子宮切除術中容易引起并發癥的步驟為處理子宮兩側血管及宮旁組織時，如果解剖辨識不清或熱能器械操作不當，會造成輸尿管熱損傷[4]。腹腔鏡全子宮切除術中配合舉宮杯的使用，利于幫助辨別陰道穹隆的位置，具有為處理宮旁組織的深度提供指示點等優勢[5]。在經典腹腔鏡全子宮切除術中，先下推膀胱至舉宮杯杯緣下方，凝斷兩側子宮血管及宮旁組織，直至舉宮杯杯緣，再沿舉宮杯杯緣環形切開陰道穹隆，直至子宮游離。文獻證實[6]，舉宮杯在腹腔鏡全子宮切除術中的優勢是肯定的，但也存在一定弊端。由于舉宮杯上頂的張力，陰道壁及宮旁組織處于膨隆、繃緊的狀態，處理子宮血管熱能器械夾閉子宮血管時，并不能完全閉合血管，只能夾閉表淺的血管，而位置相對較深的子宮動脈下行支并未完全凝斷[7]，導致環形切開陰道穹隆時，陰道殘端兩側出血的概率較高，且陰道殘端切開回縮后，對陰道殘端兩側進行電凝止血增加了輸尿管損傷的風險。因此，我們針對這一手術環節進行了改良，處理子宮血管、宮旁組織前，先充分下推膀胱，暴露陰道前壁舉宮杯杯緣，電凝兩側子宮血管而暫緩切斷，沿舉宮杯杯緣切開約2/3的陰道前壁，暴露舉宮杯前葉，然后再次電凝、切斷子宮動脈下行支及宮旁組織，直至舉宮杯的兩側杯緣，再環形切除剩余的陰道壁，切除子宮。我們認為，手術步驟改進的意義在于：(1)對于陰道穹隆位置的確定，最容易分離、辨識的部位就是陰道前壁，切斷子宮血管前，打開陰道前壁，可直視舉宮杯，更加清晰地控制宮旁組織處理的深度、寬度。(2)切開部分陰道前壁后，可使陰道前壁、膀胱下移約1 cm，有效避免了輸尿管的損傷。(3)陰道前壁部分切開后陰道壁及宮旁組織張力下降，更利于用熱能器械全層夾閉子宮動脈下行支及宮旁組織，減少了血管分支的遺漏，從而縮短了術中止血時間。用此改良法行腹腔鏡全子宮切除術，我們明顯感到切開陰道穹隆時，陰道殘端出血概率下降，切除子宮后盆腔創面用熱能器械反復止血的概率也明顯下降。

臨床資料證實，與經典術式相比，改良法術中出血量減少，差異有統計學意義，表明手術步驟的改進可使患者獲益。我們認為，手術技巧的改進尤其適于以下患者：(1)需行子宮切除的絕經后患者。此類患者往往宮旁組織萎縮，輸尿管與子宮峽部間的距離縮短，按常規步驟操作有損傷輸尿管的風險，而提前打開陰道前壁，使膀胱進一步下滑，夾閉宮旁組織時可減少輸尿管損傷。(2)宮旁組織增厚明顯的患者，如合并慢性盆腔炎、子宮腺肌癥、盆腔子宮內膜異位癥的患者[8]。此類患者宮旁組織增厚，難以判斷宮旁處理的寬度與深度，而切開陰道前壁后再處理宮旁組織，舉宮杯在暴露下提供了更加明顯的標記，方便手術。(3)有兩次以上剖宮產史的患者。此類患者的膀胱與子宮下段容易存在致密粘連，如膀胱下推困難、深度不夠理想，預先打開陰道前壁再電凝子宮血管，可減少因膀胱粘連引起輸尿管走向變形導致的輸尿管損傷。(4)闊韌帶肌瘤患者。由于子宮肌瘤位置特殊，處理子宮血管時影響術野，打開陰道前壁暴露部分舉宮杯，增加了手術的安全性。(5)子宮峽部血管豐富的患者。陰道前壁切開后，宮旁組織張力下降，利于血管閉合器完整地夾閉血管，減少出血。總之，在比較困難的腹腔鏡全子宮切除術中，更能體會到改良手術的益處。

綜上，采用改良的方法行腹腔鏡全子宮切除術，不但可降低手術風險，還可減少術中出血及止血的手術步驟，特殊情況的患者能降低手術難度，利于術后恢復，簡單易學，值得臨床推廣。