腹腔鏡手術治療腹主動脈區腹膜后腫瘤的臨床體會

張 斌，馬 飛，馬 奇，姬社青，張 偉，陳小兵，花亞偉

(1.鄭州大學附屬腫瘤醫院，河南省腫瘤醫院，河南 鄭州，450008；2.河南省人民醫院)

腹膜后腫瘤的手術治療以傳統開放手術為主，近年隨著腔鏡技術的發展，陸續有腹腔鏡手術治療原發性腹膜后腫瘤的報道[1-3]。但由于腹膜后解剖結構復雜，手術難度較大，開展的術者較少，尤其腹膜后大血管周圍的腫瘤。2016年7月至2017年7月我院應用腹腔鏡技術成功施行腹主動脈區腹膜后腫瘤切除術8例，現回顧分析2015～2017年收治的32例腹主動脈區腹膜后腫瘤患者的臨床資料，將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年7月收治的32例腹主動脈區腹膜后腫瘤患者，21～80歲，中位年齡50歲；其中8例行腹腔鏡手術(腹腔鏡組)，24例行開放手術(開放組)，腫瘤均位于腹主動脈及下腔靜脈區域。患者臨床資料見表1。首發癥狀：腹部疼痛不適、腹脹、包塊19例，腰背部疼痛不適6例，伴發高血壓7例，無癥狀或尿頻體檢時由B超或CT偶然發現7例，其中腫瘤復發轉移2例。腹腔鏡手術典型病例見圖1。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)開放組111344.9±16.311.2±11.0腹腔鏡組3551.4±18.76.1±1.9t值-0.0612.689P值0.6810.8070.111

圖1 腫瘤CT圖像

1.2 手術方法 腹腔鏡組：采用全麻，患者取仰臥位，左或右傾，頭適當抬高。氣腹壓力維持在12～14 mmHg。臍下為腹腔鏡觀察孔，根據腫瘤位置相應調整左、右側腹壁切口，做3個5 mm操作孔、1個12 mm主操作孔。手術過程以病例一為例：腫瘤位于腹主動脈，下腔靜脈前，腸系膜上動靜脈右后，十二指腸下方。術中探查腹腔，發現腫瘤，輕柔推離腸管，顯露腫塊，游離結腸肝曲，將結腸牽向左下方(圖2)，沿腫瘤包膜外由四周向基底部分離，分離腸系膜上血管與腫瘤(圖3)，分離十二指腸與腫瘤，結扎腫瘤血管，分離下腔靜脈與腫瘤(圖4)，分離結扎腫瘤基底部血管(圖5)，完整切除腫瘤，切除后創面見圖6。處理進出腫瘤的血管時，較細血管可電灼或超聲刀離斷；較大的血管可用生物夾處理。切除的標本均置入標本袋內，拉出體外或適當擴大切口取出，腹腔留置硅膠管一根，切除標本送病理檢查。腹腔鏡組余7例患者腫瘤位置及手術方法見表2。開放組：采用全麻，患者取仰臥位，一般采用腹部正中切口。分離結腸，暴露腹膜后腫瘤，游離腫瘤與周圍組織粘連，結扎腫瘤滋養血管。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件進行數據分析，計量資料與計數資料分別采用t檢驗及Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

手術均獲成功，無嚴重并發癥發生。開放組與腹腔鏡組術中出血量、切口長度差異有統計學意義。兩組手術時間、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間差異無統計學意義。見表3。術后病理類型：畸胎瘤2例，平滑肌肉瘤1例，神經鞘瘤9例，異位嗜鉻細胞瘤6例，節細胞神經瘤6例，精原細胞瘤2例，梭形細胞腫瘤4例，脂肪肉瘤2例。

3 討 論

腹膜后腫瘤發病率低，腹主動脈區腹膜后腫瘤更少見，手術治療難度大。其治療多以開腹手術為主，手術完整切除是其主要治療方法[4]。近年隨著腔鏡技術水平的提高及手術器械的改進，腹腔鏡手術為部分腹膜后腫瘤的治療提供了新的選擇，但腹腔鏡治療腹主動脈區腹膜后腫瘤的報道甚少[5]。本研究中腹腔鏡手術的成功可為腹主動脈區腹膜后腫瘤的治療提供一定的理論依據。

表2 腹腔鏡組余7例患者腫瘤位置及手術方法

患者腫瘤位置手術方法例2腹主動脈右側,下腔靜脈前方同例1例3腹主動脈左側患者取平臥位,頭高左傾,游離左半結腸牽向右側腹,暴露腫瘤,沿腹主動脈分離腹主動脈與腫瘤、腫瘤與腹膜后的粘連,結扎腫瘤血管。余同例1。例4腹主動脈前方患者取平臥頭高位,游離右半結腸橫結腸牽向下腹,暴露腫瘤,余同例1。例5腹主動脈與下腔靜脈之間患者取平臥頭高右側高位,游離結腸肝曲,將結腸牽向左下方,暴露腫瘤,分離腸系膜上血管與腫瘤、十二指腸與腫瘤、下腔靜脈與腫瘤的粘連,最后分離腫瘤與腹主動脈的粘連,結扎腫瘤基底部血管,取標本同例1。例6腹主動脈左前方,胰腺體尾脾臟下方患者取平臥頭高左側高位,游離結腸脾區,將結腸牽向右下方,暴露腫瘤,分離脾臟胰腺與腫瘤、腫瘤與腹膜后的粘連,結扎滋養血管。取標本同例1。例7腹主動脈右前方,下腔靜脈前方,門靜脈左后方患者取平臥頭高位,分離肝胃韌帶,將肝左葉牽起,暴露腫瘤,沿腫瘤包膜外從四周向基底部分離,分離腫瘤與膈肌的粘連,結扎胃左血管。分離下腔靜脈與腫瘤、門靜脈與腫瘤的粘連。例8左髂總血管外側患者取頭低右側低位,分離乙狀結腸,將結腸牽向右上腹,分離腫瘤與左輸尿管、左卵巢血管的粘連。

圖2 游離結腸肝曲 圖3 分離腸系膜上血管與腫瘤(→為腫瘤，↑為腸系 膜上血管)

圖4 分離下腔靜脈與腫瘤(→為腫瘤，←為下腔靜脈前 圖5 結扎腫瘤基底血管 壁界限)

圖6 切除腫瘤后創面(↑為下腔靜脈，←為十二指腸)

3.1 術前精準評估 術前完善的檢查對于評估腹腔鏡切除腹主動脈區腹膜后腫瘤的可行性及安全性具有非常重要的意義。通過影像學檢查尤其CT檢查[6]及CT三維成像技術[7]詳細評估腫瘤位置、大小及與相鄰臟器的關系，特別是其與鄰近腹主動脈、下腔靜脈、十二指腸、輸尿管、腎臟等臟器之間有無間隙，腫瘤是否存在包膜，是否需行臟器聯合切除。本組24例患者行開放手術，腫瘤較大，與周圍組織界限致密，巨大腫瘤患者多為脂肪肉瘤。8例患者行腹腔鏡手術，彩超、CT或MRI等提示腫瘤邊界清楚，存在包膜，未侵犯周圍重要血管及器官，考慮良性病變可能性大，可行腹腔鏡手術切除。本研究提示巨大腫瘤及術后多次復發患者，尤其有聯合臟器切除可能的患者更適合行開放手術。

組別手術時間(min)術中出血量(mL)術后胃腸功能恢復時間(h)切口長度(cm)術后住院時間(d)開放組112.3±48.0195.0±154.258.9±14.921.3±5.85.9±1.0腹腔鏡組106.3±48.451.3±33.643.0±11.85.9±1.73.6±0.5t值0.00717.8260.5755.7951.822P值0.935<0.0010.4540.0220.187

3.2 不同手術方式的優勢 開放手術與腹腔鏡手術治療腹主動脈區腹膜后腫瘤各有優勢：(1)開放手術切口大，多為20 cm，直視下分離，適合腫瘤較大，尤其與周圍臟器粘連嚴重、多次復發的腫瘤患者。但開放手術創傷大，術后疼痛明顯，粘連重，對胃腸功能恢復影響大。腹腔鏡手術視腫瘤大小切口一般為3～8 cm，對腹腔內臟器干擾小，術后胃腸功能恢復快，切口小，疼痛輕，粘連輕，利于術后快速康復。本研究中，腹腔鏡組術后第1天患者下床活動，胃腸功能于4 d內恢復，與開放手術相比，胃腸功能恢復時間及住院時間有縮短趨勢。(2)腹腔鏡放大的視覺效果使視野更清楚，對血管的解剖更加精細，能減少不必要的血管誤損傷。本研究中無一例發生血管損傷，開放組較腹腔鏡組出血更多，原因可能為開放手術患者腫瘤更大，粘連更重。(3)腹腔鏡手術對存在腹腔轉移無法切除的腫瘤可行探查活檢，明確腫瘤性質，避免不必要的開腹。缺點是腹腔鏡手術需要配合默契的團隊及豐富的腔鏡手術經驗，需要在經驗豐富的臨床中心開展。本研究顯示，腫瘤越大，手術難度相對增加，出血越多，手術時間延長；通過體檢發現的患者腫瘤體積較小，應加強科普教育，提高居民健康體檢意識，早期發現是提高臨床腫瘤治療效果的關鍵措施。

3.3 患者的選擇 本組手術的成功初步證實開放手術與腹腔鏡手術治療腹主動脈區腹膜后腫瘤均是可行的。如果患者選擇恰當，可降低手術難度。我們認為，良性、交界性質、低度惡性的腹主動脈區腹膜后腫瘤，且符合以下條件時可行腔鏡手術：包膜完整，大小適中(最好≤7 cm)，與周圍大血管、臟器無明顯粘連。對于惡性腫瘤而言，由于其生物學行為、病理性質不盡相同，如果腫瘤包膜完整，影像學及術中所見無明顯周圍侵犯，亦可考慮行微創手術切除。其他則選擇開放手術，尤其需行聯合臟器切除的患者。也有學者[8]認為，腫瘤大小不影響腹腔鏡手術。我們認為，如果腫瘤過大，需較大的切口取出標本，微創的意義有所下降。手術目的是患者的安全、疾病的治療，不能為了微創而行“微創”手術。

3.4 腹腔鏡手術的要點 術前充分的腸道準備、足量備血是非常重要的；術前充分論證，隨時做好中轉開腹的準備；分離與十二指腸的粘連一定要細致。腹膜后腫瘤血運豐富，術中出血較多，使用電鉤、超聲刀解剖時，我們遵循小刀慢行的原則，每刀嚴格止血，力爭無血手術，這樣才能界限清晰，防止誤損傷；尤其分離下腔靜脈時，更應仔細判斷解剖位置，勿損傷血管，否則后果嚴重。一旦發生不能控制的大出血，立即紗布填壓為中轉開腹爭取時間。有學者[9]認為，位于大血管周圍的腫瘤，機器人輔助手術更具優勢，可減少手顫動引起的誤損傷，提高手術操作的精細程度[10]，但機器人手術的普遍開展尚需時日。

3.5 手術標本的取出 無瘤原則在腹腔鏡手術中同樣重要，術中應盡量保證腫瘤的完整切除，不殘留腫瘤包膜、腫瘤組織，不分破腫瘤。我們采用自制無菌標本袋，將其剪口后置入腹腔，將標本置入后牽出切口，盡量不破壞腫瘤的完整性，避免切口種植。

綜上所述，兩種手術方式對腹主動脈區腹膜后腫瘤的治療均是適合的。開放手術更適合腫瘤較大、需聯合臟器切除的患者，但術中出血較多，創傷大。腹腔鏡手術視野清晰，操作精確，可減輕創傷，更適合腫瘤較小且傾向良性的患者。