H型高血壓不同動態血壓模式與左心室結構和功能的關系*

謝 偉,趙 亮,李 娜,鄒 琦,劉俊明,張 雯

(新疆生產建設兵團醫院心內科，烏魯木齊 830002)

高血壓被認為是全球心血管疾病發生和死亡的主要原因[1]。在中國，其被認為是導致縮短壽命和死亡的第2大常見危險因素[2]。H型高血壓(H-type hypertension，HH)是指高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia,HHcy)水平超過10 μmol/L的高血壓[3-6]。一項來自中國中風初級預防試驗的多社區隨機研究顯示，在20 702例成人中，HH患者占80.3%[7]。前期研究表明，HH被認為是頸動脈粥樣硬化斑塊和心腦血管事件的獨立危險因素[3-4,8-10]。HH致心血管疾病增加的機制當前尚不清楚[11]。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)反映一段時間內血壓上下波動的程度，BPV與高血壓靶器官損害及心血管疾病密切相關[12]。HH患病率的快速上升是公共衛生面臨的重大挑戰，并構成嚴重的經濟負擔。本文通過動態血壓監測，了解HH晝夜節律和心臟結構及功能，探討HH的Hcy水平和動態血壓模式與心臟結構和功能的變化關系，為HH的防治和預后提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2017年3月就診于本院的原發性高血壓住院患者233例為研究對象。所有入選者均嚴格按照排除標準[13]排除不符合條件的患者。依據原發性高血壓診斷標準和血漿同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平，將233例患者分為HH組(Hcy≥10 μmol/L)128例和非HH(non-H-type hypertension,NHH)組(Hcy<10 μmol/L)105例[6，14-15]。所有患者均簽署知情同意書并通過本院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1血漿Hcy檢測 檢測者于檢測前空腹12 h抽取靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，提取血漿于-20 ℃冰箱保存，ELISA檢測血漿Hcy水平。

1.2.2動態血壓監測 所有患者均在入院當天行動態血壓監測(儀器：Welch Allyn ABPM 6100，德國)，8：00-24：00間隔20 min測量1次，00:01-07:59間隔30 min測量1次，以測量有效次數大于85%為準，且有效讀數每小時無間隙進行，監測時間大于22 h。測量后記錄有效血壓讀數即：收縮壓(systolic pressure，SP)70～220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓(diastolic pressure，DP)40～130 mm Hg，脈壓差20～110 mm Hg，排除不符合上述標準患者即：SP>220 mm Hg或SP<70 mm Hg，DP>130 mm Hg或DP<40 mm Hg，脈壓差小于20 mm Hg或大于110 mm Hg。將數據放入工作站中統計分析得到24 h平均SP(24 hours average systolic blood pressure,24 hASBP)、24 h平均DP(24 hours average diastolic blood pressure,24 hADBP)、24 h平均脈壓(24 hours average pulse pressure，24 hAPP)、白天平均SP(daytime average systolic blood pressure,dASBP)、白天平均DP(daytime average diastolic blood pressure,dADBP)、白天平均脈壓(daytime average pulse pressure,dAPP)、夜間平均SP(night average systolic blood pressure,nASBP)、夜間平均DP(night average diastolic blood pressure,nADBP)、夜間平均脈壓(night average pulse pressure,nAPP)[16]。

血壓模式依據夜間血壓下降率診斷[13]，根據參考文獻[17]將其分為：(1)杓型血壓模式：夜間血壓下降率≥10%～≤20%；(2)非杓型血壓模式：夜間血壓下降率小于10%；(3)超杓型血壓模式：夜間血壓下降率大于20%；(4)反杓型血壓模式：夜間血壓下降率小于0%。當SP和DP有差異時，夜間血壓下降率應考慮以SP為準。

1.2.3心臟結構和功能檢查 所有患者入院行心臟彩色超聲診斷檢查(M3S探頭，Vivid 7,美國GE公司)，探頭頻率1.7～3.4 MHz。于左側臥位靜息狀態下，觀察左心室長軸切面，用M型超聲量取室間隔厚度(interventricular septum thickness,IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPWT)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVD)、左心房內徑(left atrial diameter,LAD)、右心室舒張末期內徑(right ventricular end-diastolic diameter,RVD)、左心室質量(left ventricular mass,LVM)、左心室質量指數(left ventricular mass index,LVMI)，根據美國超聲心動圖學會委員會推薦方法進行測試LVM和LVMI[18]。

DEREVEUX改良公式：LVM(g)=0.8×{1.04×[(LVD+LVPWT+IVST)3-(LVD)3]}+0.6

Stevenson公式：體表面積(body surface area,BSA，m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質量(kg)-0.152 9

LVMI(g/m2)=LVM/BSA(男大于125 g/m2，女大于120 g/m2判定為存在左心室重構)

1.2.4觀察指標 對研究對象血漿Hcy水平及動態血壓變化進行檢測分析，探討其與心血管疾病發病的關系。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、BMI、BSA、三酰甘油(triglycerides,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL)和低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與NHH組比較，HH組血漿Hcy水平明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組動態血壓數據及夜間血壓下降分型比較 動態血壓監測顯示，兩組24 hADBP、dADBP、nASBP、nADBP和nAPP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；HH組24 hASBP、24 hAPP、dASBP和dAPP水平升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者動態血壓數據及夜間血壓下降分型比較

根據夜間血壓降低的幅度，將兩組血壓分為4型，和NHH組比較發現，HH組患者超杓型、杓型血壓發生率變化不大，差異無統計學意義(P>0.05)；HH組患者非杓型和反杓型血壓發病率明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組左心室功能比較 與NHH組比較，HH組IVST、LVPWT、LVD、LVM和LVMI明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組LAD和RVD比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者左心室功能比較[M(Q25，Q75)]

3 討 論

本課題組前期研究顯示在心血管疾病中兩個最重要的危險因素是高血壓和HHcy[19-20]。而在國內多個社區研究中也得出這樣的結論，在20 702例成人中，HH患者占80.3%[7]。HH近年已成為一個熱門的研究課題，有較多研究發現HHcy和高血壓對心血管疾病有協同作用，HH患者是單純高血壓患者發生心血管疾病的5倍[2,21-23]。

有研究顯示，1.6億中國高血壓患者中有75%以上出現Hcy升高[24]。本研究顯示，50%以上的高血壓患者檢查發現體內血漿Hcy水平增高。從根本上說,Hcy是某些患者高血壓的發病因素之一[25]。本研究選擇128例HH患者和105例NHH患者，入院時同時測定血漿Hcy水平,根據Hcy結果得出，HH患者血漿中Hcy水平在試驗過程中一直高于NHH組，血漿高水平Hcy可能會導致心血管事件發生率的增加[26]。有研究報道指出，HH患者的心功能損傷與左心室肥厚的結果有關，血漿中高水平的Hcy在一定程度上可導致患者左心室功能損害[27]。由此可以得出，Hcy增高導致罹患高血壓的概率升高,發生心血管事件概率也會增高，并且對靶器官也產生一定的影響。

本研究對兩組進行BPV指數比較，發現與NHH組比較，HH組24 hADBP、dADBP、nASBP、nADBP和nAPP水平均升高，其非杓型和反杓型血壓比例較NHH組也呈現增高趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)，提示HHcy可加重血壓晝夜節律降低程度，這與孫寧寧等[11]的報道是一致的。ROTHWELL等[28-29]研究指出，HH患者心血管疾病風險增加的機制尚不清楚。甲硫氨酸代謝的重要中間產物Hcy為有毒的氨基酸，通過HHcy損傷內皮細胞，氧化應激，改變脂質代謝和促進血栓形成的機制[30]，導致血壓升高，血管收縮和舒張功能障礙，說明HH患者BPV血壓升高。大量研究表明BPV是心血管疾病的有力預測指標，對于預測高血壓患者不良心血管事件具有重要的參考價值[11,31]。Hcy可以使存在于人體內的平滑肌細胞發生增殖反應，從而增加血管內的皮膠原積蓄量，導致人體正常血管缺少微纖維或者產生聚集發生紊亂，使血管結構破壞，影響心臟正常的血液循環，使左心室發生改變。本研究通過比較兩組左心室功能發現，與NHH組患者比較，HH組患者LVD、IVST、LVPWT、LVM和LVMI明顯升高。LVD和LVMI的增加是左心室重構的重要體征之一，HH在高Hcy水平和高血壓雙重作用下，在體內血管內皮細胞進一步損傷并形成惡性循環，加重患者心肌缺血癥狀，最終導致心肌重塑[32]。原發性的高血壓患者體內血漿Hcy水平升高，導致了一氧化氮利用率減低，血管的舒張功能明顯降低，從而使內皮功能受損,這是HH患者發生左心室肥厚的主要因素。另外,Hcy水平升高與內皮細胞的凋亡有關，使內皮細胞肥大，進一步增加了心血管疾病發生的風險。

綜上所述，HH患者血漿中Hcy水平與BPV的檢測不僅有利于對高血壓患者的評估，而且還能預測高血壓患者靶器官損害程度，預測高血壓患者的預后。本研究進一步明確了HH患者的動態血壓模式特點，也證實Hcy可能還參與了心肌重構。這提示在今后的臨床診療工作中對患者血漿Hcy水平、晝夜節律和動態監測的重視，必要時可能要對明顯的HHcy進行一定的干預，更好地減少高血壓患者的靶器官損傷，改善患者預后。本研究也存在一些不足之處：(1)HH組和NHH組的人數未能保持一致；(2)因病例來源單一，未將該病患者按不同民族進行區分比較。