2002-2016年四川省衛生總費用籌資、流向特征及變化趨勢分析*

馬 原，楊 練，賈建勛，熊開舉，黃詩堯，魏 涵，孫 群△

(1.成都中醫藥大學管理學院，成都 611137；2.成都中醫藥大學公衛學院，成都 611137；3.四川省衛生健康委員會規財處，成都 610041)

衛生總費用作為衛生籌資的作戰地圖，是反映一個國家或地區衛生事業發展最基礎的宏觀經濟指標[1]。2011年起，四川省在國家技術團隊的業務指導下開始衛生總費用核算，改變了當時全國僅有四川和西藏兩個省市未開展相關工作的現狀。目前四川省已經追蹤補齊了2002-2016年籌資來源法及機構流向法衛生總費用數據信息，橫跨3個五年計劃及“十三五”元年。本研究通過比較十五年來四川省衛生總費用籌資、流向特征及變化趨勢，分析預判地區衛生籌資的充足性、公平性、效率和可持續性，為“健康四川”建設關鍵時期制訂和調整衛生政策提供決策參考。

1 資料與方法

采用全國統一的亞國家級來源法與機構法衛生總費用核算模板完成測算。所需數據主要來源于四川省統計年鑒、衛生財務年報、衛生統計年報、財政衛生支出等報表及四川省民政廳、紅十字會、殘聯等部門經濟統計資料。

2 結 果

2.1衛生總費用籌資分析

2.1.1衛生籌資規模 四川省衛生費用籌資總額從2002年的214.44億元增至2016年的2 675.77億元，平均增速19.76%；人均衛生總費用從253.04元增至3 238.64元，平均增速19.97%；衛生籌資總量和人均衛生籌資水平均高于地區生產總值(GDP)增速(14.62%)。2002-2016年，衛生總費用占GDP的比重保持在4%以上，2010年后穩步增長，2016年升至8.12%。15年間，四川省大部分年份衛生消費彈性系數大于1，“十二五”以來衛生消費彈性系數波動增長，2016年達到2.79。見表1。

表1 2002-2016年四川省衛生總費用

續表1 2002-2016年四川省衛生總費用

2.1.2衛生籌資結構 2002-2016年，政府衛生支出、社會衛生支出和個人衛生支出均呈逐年增長趨勢，分別由2002年的37.93億元、66.45億元和110.06億元，增至784.42億元、1111.62億元和779.72億元，年均增速分別達到24.16%、22.29%和15.01%。15年間，四川省衛生籌資來源由依賴個人衛生支出逐步轉向以公共籌資為主，政府衛生支出和社會衛生支出占比分別從17.69%和30.99%增至29.32%和41.54%，個人衛生支出占比從51.32%降至29.14%。見圖1、2。

圖1 2002-2016年四川省衛生總費用(來源法)增長趨勢

圖2 2002-2016年四川省衛生總費用籌資結構

2.1.3主要籌資渠道 (1)政府衛生支出。2002-2008年，政府衛生支出占財政支出比重波動明顯，政府衛生投入隨意性強，而政府衛生支出占GDP比重相對恒定，但處于較低水平；2009年新醫改政策實施以來，政府衛生支出的增長速度明顯快于財政支出和GDP增速，政府衛生支出占財政支出比重、占GDP比重呈上升趨勢，2016年兩項指標分別達到9.79%和2.38%。見圖3。

圖3 政府衛生支出主要評價指標

(2)社會衛生支出?？v觀2007-2016年社會衛生支出構成，社會醫療保障費為其主要籌資來源,但2012年以來社會醫療保障費增速放緩，商業健康保險費和社會辦醫支出漲幅較大。2016年社會醫療保障費占比降至54.53%，同期商業健康保險費和社會辦醫支出占比分別升至20.31%和24.51%。見圖4。

圖4 2007-2016年四川省社會衛生支出構成

2.2衛生總費用流向分析 2016年四川省衛生費用分配總額達到2 584.66億元，醫院費用占比最高(64.05%)，藥品零售機構、公共衛生機構和門診機構費用占比分別是8.55%、7.02%和6.31%。醫院費用中，城市醫院、縣醫院和基層醫療衛生機構(社區衛生服務中心和衛生院)占比分別為35.42%、18.46%和10.17%。2002-2016年，四川省衛生費用分配總額逐年增長，年均增速達到19.48%；衛生總費用機構流向以醫療機構(包括醫院和門診機構)為主，且集中發生在城市醫院；公共衛生機構費用占比一度超過10%，2009年后逐年下降；藥品零售機構、衛生行政和醫療保險管理機構和其他機構費用所占比重均有所增加。見圖5、6。

圖5 2002-2016年四川省衛生總費用流向構成

圖6 2002-2016年四川省醫療機構費用構成

2.3與全國其他省市比較

2.3.1衛生籌資水平 2016年，四川省衛生籌資總額位居西部第1、全國第4，僅次于廣東、江蘇、山東。四川省衛生總費用占GDP比重位居西部和全國第6，高于全國平均水平(6.23%)，低于西藏、甘肅、新疆、青海和云南。西部12省市衛生總費用占GDP比重普遍較高，主要原因可能有，(1)西部地區生產總值整體較低，增速相對較緩；(2)西部地區城鎮化快速發展、社會保障制度日益完善等帶來居民健康消費需求持續釋放，衛生費用總量穩定增長[2]。見圖7。

圖7 2016年全國31個省市衛生總費用及占GDP比重

排除人口數量因素的影響，2016年四川省人均衛生總費用略低于全國平均水平(3 351.74元)，位居西部第8、全國第19，與北京(9 429.73元)、上海(7 595.98元)等東部經濟發達省市差距較大。究其原因，與四川省人口基數大，人均GDP水平相對較低(西部第7、全國第24)等因素不無關系[3]。見圖8。

圖8 2016年全國31個省市人均衛生總費用及人均GDP

2.3.2衛生籌資結構 2016年，全國19個省市個人衛生支出占衛生總費用的比重達到了“十二五”醫改規劃要求(降至30%以下)，其中四川省個人衛生支出占比(29.14%)略高于全國平均水平(28.78%)。經濟欠發達的西藏、貴州、廣西、江西、青海、云南和甘肅7個省，主要得益于加大政府衛生投入來控制個人衛生支出占比；而包括四川省在內的其余12個省市，社會衛生支出則承擔了更多的籌資責任。見圖9。

圖9 2016年全國31個省市衛生籌資結構

圖10 2016年全國31個省市衛生總費用機構流向

2.3.3衛生總費用機構流向 2016年，四川省醫院費用占比高于全國平均水平(61.90%)，位居西部第1、全國第9；公共衛生機構費用占比亦高于全國平均水平(6.05%)，但低于江西、甘肅、云南等9個??；門診機構費用占比(西部地區倒數第2，全國第21)和藥品零售機構費用占比(西部地區倒數第3，全國第26)均低于全國平均水平(6.45%、12.54%)，可能與地區門診機構服務能力相對不足，居民就醫流向不合理，自主購藥意識與能力不足等因素有關[4]。見圖10。

3 討 論

3.1衛生總費用增速偏快，衛生籌資可持續性存在風險，控費形勢較為嚴峻 進入新時期，四川省衛生籌資總額保持增長，但與全國衛生總費用增速趨緩不同[5]，2016年四川省來源法衛生總費用較上一年增長21.51%，增速創2010年以來新高，高于2002年以來平均增速1.75%。張毓輝等[6]使用國家比較和閾值設定的方法，以衛生體制成熟國家為參照對象，對衛生籌資可持續性開展了預警研究，將衛生總費用占GDP的比重上限值即警戒值擬定為8%。當前，四川省這一指標達到8.12%，而近兩年衛生消費彈性系數均超過2，衛生總費用增長速度已接近GDP的3倍，若不加以控制，衛生總費用占GDP的比重將進一步增加。提示四川省衛生總費用增速偏快，可能超出地區經濟承受能力，衛生籌資存在可持續性風險。建議完善衛生資金使用策略，從改革支付方式、規范醫療行為、加強醫療衛生服務體系運營管理等方面入手，著力控制四川省衛生總費用不合理上漲[7-8]。

3.2衛生籌資結構持續優化，個人衛生支出占比穩步下降，衛生籌資公平性提高 十五年間四川省個人衛生支出占衛生總費用比重的變化趨勢存在明顯階段性特征：“十五”期間個人衛生支出占比恒定在50%以上，“十一五”時期降至40%以下，“十二五”階段降至30%以下，“十三五”元年個人衛生支出占比進一步下降，居民就醫負擔持續減輕，衛生籌資公平性明顯提高。然而值得注意的是，近年來個人衛生支出占比降幅逐年收窄，進一步下降空間有限。

3.3政府衛生投入和社會醫療保障費增速放緩，公共籌資充足性存在風險 2016年四川省政府衛生支出較上年增長12.67%，是新醫改以來除2014年(8.46%)外的最低增速，低于同年個人衛生支出增速8.77個百分點。與此同時，社會衛生支出中占比最大的社會醫療保障費較上年增長16.07%，不及2007年以來平均增速(20.34%)。誠然，我國經濟進入“新常態”，地區生產總值和財政收入轉為低速增長，政府衛生投入增速必然出現小幅回落。但如果政府衛生投入增速持續低于個人衛生支出，一旦社會衛生支出增長乏力，在公共籌資不足的情況下，“十三五”期間個人衛生支出占比則不易實現“一綱要、兩規劃”提出的 “下降到28%左右”的改革目標，甚至可能出現反彈。建議一方面建立長效穩定的政府衛生投入機制，落實各級財政在公立醫院改革、醫療服務價格調整、取消藥品與耗材加成等領域的補償責任；另一方面適當提高各類社會醫療保險居民個人籌資水平，進一步拓寬社會辦醫和商業健康保險籌資渠道，促進社會衛生支出穩步增長[2,5]。

3.4服務功能、服務層級間衛生費用流向不合理，存在衛生配置效率風險 一是治療與預防服務衛生投入比例嚴重失調，公共衛生機構資源投入力度不足且有進一步減弱趨勢[3]。2002-2016年，流向醫療機構的衛生費用維持在70%以上，公共衛生機構費用占比平均值僅為9.25%，近年來這一比例持續走低，2016年跌至7.02%。二是不同層級之間衛生總費用配置不合理，醫療資源倒置問題在加劇。十五年間，城市醫院費用占醫院總費用的比重維持在55%左右；而基層醫療衛生機構占比不足20%，2012年后逐年下降。研究表明，衛生費用過多集中在治療領域，尤其是高級別醫療機構，會產生衛生配置效率風險，影響早期疾病診斷與控制，導致衛生資源結構性不足，造成衛生資源的浪費，影響衛生系統總體績效。建議堅持醫防協調發展戰略，加大對公共衛生的投入，同時加快醫療資源縱向整合、橫向互補，著力推進分級診療，促使優質資源下沉，形成合理的衛生費用分配模式[3-4]。