1119例心血管病患者心電監護下拔牙的臨床觀察

鄭 玲 王瑜婷 王芳芳 王久平 賴穗萍 趙 穎

隨著人口老齡化的逐步加重，患有高血壓、心臟病的拔牙患者也越來越多。由于此類患者多屬高齡，常合并多種心血管疾病，自身調節能力比較低，加之緊張、疼痛、手術應激等因素均有可能加重患者的病情，進而誘發心血管疾病意外，甚至危及生命，因此，心血管病患者拔牙的操作風險不容忽視[1]。阿替卡因腎上腺素注射液(必蘭)具有麻醉起效快、用量少、麻醉持續時間適宜等優點，廣泛應用于口腔局麻中[2]。然而，介于其內含有的腎上腺素具有升高血壓及心率的風險[3]，口腔科醫師往往視其為心血管病患者的禁忌，選擇鹽酸利多卡因作為局麻藥[4]。但是，鹽酸利多卡因注射液在浸潤麻醉中用量大、起效慢,麻醉效果欠佳，臨床操作中如果患者有疼痛等不適同樣會引起血壓及心率的變化[5,6]。本文將從2016年11月到2019年4月于我院口腔科進行心電監護下拔牙的1119例患者的相關數據進行匯總分析，旨在探討心血管病患者拔牙的安全性以及兩種局麻藥應用的安全性對比效果。

1.病例與方法

1.1 一般資料 選擇從2016年11月到2019年4月于我院口腔科進行心電監護下拔牙的患者1119例，患者均患有1種或合并多種心血管疾病。拔除牙為殘根、殘冠、深齲和晚期牙周病患牙等。

心血管病患者的拔牙適應證選擇為：①高血壓病患者:高血壓病情穩定在1個月以上，休息睡眠良好，自感身體不疲勞，經口服降壓藥后，血壓控制在180/100mmHg以下者；②急性心肌梗死、腦溢血病情控制穩定后6個月以上；③穩定型心絞痛3月內無復發；④偶發性早搏，非陣發性房顫，各種原因的心衰導致心功能Ⅱ級以下；⑤冠心病經介入治療或支架、搭橋手術后6個月以上者；⑥如服用抗血栓藥物，無明顯出血傾向者；⑦排除其他常規拔牙禁忌癥[4]。

因拔牙操作的時長及創傷大小與一次拔牙的個數成正比，為避免發生嚴重心血管事件，我科將心血管病患者的一次拔牙數量控制在同側的3顆以內。

1.2 方法

1.2.1 心電監護拔牙操作 充分詳細告知患者病情及拔牙操作的全部流程，術前積極溝通，消除患者焦慮、恐懼心理，患者簽署知情同意書，嚴格交代術后注意事項。詳細詢問及記錄既往病史及用藥史，完善相關檢查，做好記錄。

排除拔牙禁忌后，連接心電監護儀進行心電監護下拔牙，并記錄患者術前(簽署知情同意書并安靜休息5min后，注射麻藥前)、術中(麻藥注射后休息5min，開始進行拔牙操作時)以及術后(牙拔除后5min)的血壓、心率、血氧飽和度數據及心電圖變化。事先做好充分的準備，使用微創拔牙器械，盡量縮短手術時間，減小手術創傷以減少創口和出血，隨時觀察和詢問有無不良癥狀發生。術中若出現血壓過高、心率過快，則立即停止手術，安撫患者情緒，進一步觀察，并做相應處理。如術中出現心絞痛：應停止操作，硝酸甘油含化，吸氧。如出現心臟驟停(意識突然喪失，呼吸停止，大動脈搏動消失)：應立即進行CPR，同時立即啟動EMSS(Emergency Medical Service System)，成人患者，腎上腺素1mg，每隔3～5min可重復一次。一旦麻藥入血，則下肢太高20°～30°。伴有心衰或肺水腫的患者應采取半臥位或端坐位進行操作。患者術后安靜休息至血壓、心率恢復術前水平，無頭痛、心慌等不適癥狀后方準予離開。

根據WHO的血壓界定，＞140/90mmHg為異常血壓，本文將該類患者轉診內科進行臨床診斷，診斷為高血壓患者(包括經口服降壓藥后血壓控制平穩至正常值范圍)歸類為高血壓病組；將無高血壓診斷病史歸類為非高血壓患者。按照高血壓病組、非高血壓病組、阿替卡因腎上腺素組和鹽酸利多卡因組進行分組對比，觀察不同組別患者血壓，心率等變化。

1.2.2 麻藥 阿替卡因腎上腺素注射液(賽特力碧蘭公司，法國)，1.7ml/支，含鹽酸阿替卡因68mg，含酒石酸腎上腺素17μg(以腎上腺素計)；利多卡因注射液(遂成藥業，中國)，5.0ml/支,含鹽酸利多卡因0.1g。

1.3 統計學分析 數據采用SPSS 20.0軟件包進行統計學分析。計量資料以x±s表示，采用成組t檢驗，手術前、后血壓變化值采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異具有顯著性。

2.結果

2.1 患者一般情況 我院口腔科進行心電監護下拔牙的患者1119例，男性600例，女性519例，年齡45～96歲，平均年齡(70.04±11.21)歲，患有包括高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、帕金森、糖尿病、腦梗、冠脈搭橋術后等疾病，患者基本身體情況詳見圖1。其中患有高血壓病患者590例(占52.73%)，年齡55～96歲，平均年齡(70.27±10.33)歲；未患高血壓病患者529例(47.27%)，年齡45～93歲，平均年齡(69.89±11.39)歲。隨機采用阿替卡因腎上腺素注射液進行麻醉的患者591例(占52.82%)，年齡45～93歲，平均年齡(69.82±12.22)歲；采用鹽酸利多卡因注射液進行麻醉的患者528例，年齡51～96歲，平均年齡(70.29±10.05)歲，四組性別及年齡分布無統計學差異(見表 1)。

圖1 心腦血管疾病患者的患病情況(n)

表1 心電監護下拔牙患者的分組情況(n)

2.2 患者在拔牙過程中血壓、心率、血氧飽和度及心電圖變化情況。(±s，mmHg，次/分)

2.2.1 高血壓患者與非高血壓患者在拔牙過程中血壓、心率及血氧飽和度的變化情況。

高血壓病組與非高血壓病組的患者在手術刺激下均出現血壓升高，兩組患者術中收縮壓與術前及術后收縮壓相比均有顯著差異(P＜0.05)，術后收縮壓逐漸下降至近術前水平，兩組患者術后收縮壓與術前收縮壓相比無統計學差異；手術過程中，高血壓病組收縮壓升高的幅度與非高血壓病組無顯著差異；高血壓病組與非高血壓病組的術前血收縮壓、術中收縮壓相比均有顯著差異，術后收縮壓相比無統計學差異；高血壓及非高血壓組術前、術中及術后舒張壓變化無統計學差異(見表2)，高血壓及非高血壓組術前、術中及術后心率及血氧飽和度的變化無統計學差異(見表3)。兩組患者心電圖均未出現明顯的S-T段改變。

表2 患者拔牙過程中血壓的變化情況(±s，mmHg)

表2 患者拔牙過程中血壓的變化情況(±s，mmHg)

術前術中術后阿替卡因腎上腺素注射液高血壓收縮壓 舒張壓非高血壓收縮壓 舒張壓141.86±17.41/72.79±9.07 148.56±18.23/74.30±8.78 142.67±16.39/73.30±9.66 137.50±16.16/72.30±8.24 145.42±17.52/74.23±9.56 140.63±17.93/72.94±9.47利多卡因注射液高血壓收縮壓 舒張壓非高血壓收縮壓 舒張壓141.47±15.89/72.96±8.41 148.99±17.95/73.21±8.51 142.64±17.64/73.53±8.54 136.82±15.73/72.28±9.15 144.27±16.52/73.48±9.12 139.86±17.21/73.67±9.22

表3 患者拔牙過程中心率及血氧飽和度的變化情況(±s，次/分，%)

表3 患者拔牙過程中心率及血氧飽和度的變化情況(±s，次/分，%)

術前術中術后阿替卡因腎上腺素注射液高血壓心率 血氧飽和度非高血壓心率 血氧飽和度71.33±10.36，96.04±1.60 72.48±10.85，95.96±2.23 71.74±10.10，96.11±1.86 74.26±12.36，96.24±1.72 75.55±12.28，96.14±3.17 74.53±12.26，96.38±1.65利多卡因注射液高血壓心率 血氧飽和度非高血壓心率 血氧飽和度72.12±11.61，95.99±1.86 72.84±11.76，96.07±1.79 72.88±11.85，96.14±1.77 73.63±11.73，95.74±2.57 74.02±12.21，95.83±2.45 73.93±11.92，95.86±2.52

2.2.2 阿替卡因腎上腺素組與利多卡因組患者在拔牙過程中血壓和心率的變化情況。

阿替卡因腎上腺素注射液組與利多卡因注射液組的患者在手術刺激下均出現血壓升高，患者術中收縮壓與術前及術后收縮壓相比均有顯著差異(P＜0.05)，術后血壓逐漸下降至近術前水平，兩組患者術后收縮壓與術前收縮壓相比無統計學差異；手術過程中，阿替卡因腎上腺素注射液組收縮壓的升高幅度與利多卡因注射液組升高幅度無顯著差異，其中應用阿替卡因腎上腺素注射液的高血壓患者術中收縮壓的上升幅度與其余三組患者均無統計學差異，阿替卡因腎上腺素組與利多卡因組患者舒張壓變化無統計學差異(見表2)，阿替卡因腎上腺素組與利多卡因組患者心率及血氧飽和度的變化無統計學差異(見表3)。兩組患者心電圖均未出現明顯的S-T段改變。

3.討論

隨著中國社會老齡化進程的發展，心血管病患病率處于持續上升階段。很多患有心血管疾病的患者需要長期服用各種抗血栓藥物，這種藥物往往會增加拔牙術后出血風險，本研究中口服血小板藥物患者，凝血四項顯示正常或接近正常，則可進行拔牙操作，口服抗凝藥患者INR≤2.5，則可進行拔牙操作，術中更嚴格的進行微創操作并觀察術后無出血情況方可讓患者離院。

隨著心血管病患者的日益增多，高血壓的患病率也呈現明顯的上升趨勢，我國60歲以上老年人的高血壓患病率近50%[7]。這類患者除高血壓外常合并多種心血管疾病，患者血管彈性差，心臟代償功能較弱，主要表現為收縮期高血壓[8，9]。本文比較高血壓病組、非高血壓病組患者拔牙術前、中、后血壓、心率及血氧飽和度的變化。兩組患者在拔牙術中均出現收縮壓升高，與拔牙術前及術后相比有顯著差異。高血壓組的初始收縮壓顯著高于非高血壓組，而高血壓組收縮壓升高的幅度與非高血壓組無顯著差異，說明無論是高血壓患者還是非高血壓患者，在經歷手術刺激時均會出現明顯的收縮壓升高，與Abu-Mostafa等[10]研究正常人拔牙血壓波動情況趨于一致，而這種升高往往與患者的緊張和恐懼心理有關。李璐等[11]統計門診老年患者牙科焦慮癥患病率為41.86%。孔寧華等[12]證實心腦血管疾病患者的年齡及各種患病組合種類在牙科焦慮癥的發生率上無統計學差異。本文中兩組血壓術中升高幅度無顯著差異表明，當血壓控制平穩的情況下，手術刺激對高血壓患者及非高血壓患者的影響程度相似，提示我們為高血壓病患者進行心電監護拔牙時，嚴格掌握拔牙適應癥、消除患者緊張情緒、合理控制術前血壓、注意術中微創、無痛操作，是降低手術風險的重要手段。

本文比較了阿替卡因腎上腺素組和利多卡因組患者拔牙術前、中、后縮壓及心率的變化。兩組患者在拔牙術中均出現收縮壓升高，與拔牙術前及術后相比有顯著差異，兩組收縮壓升高的幅度無顯著差異，證實阿替卡因腎上腺素中添加的腎上腺素對收縮壓無顯著影響。兩組間在舒張壓和心率方面無顯著差異，證實兩種麻藥對舒張壓及心率均無顯著影響。阿替卡因腎上腺素注射液雖然含有腎上腺素，但其濃度較低，每支1.7ml含腎上腺素17μg，合理范圍內應用阿替卡因腎上腺素時(麻藥應用＜4ml)[4]，腎上腺素注入量較少。Abu-Mostafa[13]等證實高血壓患者應用含腎上腺素(1∶80000)的局麻藥，其中腎上腺素對高血壓患者(BP＜160/100mmHg)的血壓影響無統計學意義。Hashemi等[14]研究證實對心腦血管病患者應用麻藥中所含腎上腺素計量不大于0.04mg是相對安全的。Conrado等研究證實小劑量、短時作用的外源性腎上腺素并不會產生明顯的心血管系統的反應[15]。

阿替卡因腎上腺素的麻醉效果明顯好于利多卡因，術中患者一般無明顯疼痛感，利多卡因麻醉效果差，手術視野因出血而增加操作難度，術中疼痛和恐懼心理同樣會造成的內源性腎上腺素[5]分泌增加。阿替卡因腎上腺素的使用可以適當減少患者的緊張情緒，反而有利于手術的進行。因此本研究認為，在合理的拔牙適應癥選擇下，選擇阿替卡因腎上腺素麻醉，對病情穩定的心血管病患者進行拔牙手術是安全可行的。

本文比較系統的總結了患有心血管病患者在拔牙操作過程中的血壓、心率及血氧飽和度的變化，并且特殊對比了高血壓及非高血壓患者各項指標的變化，為臨床提供依據。同時，本文總結了兩種麻藥應用于心血管患者中各項指標的變化并做了相應的比較，進一步證實了阿替卡因腎上腺素注射液應用于心血管病患者中的安全性。

本文針對過往1119例心血管病患者心電監護下拔牙的記錄進行了臨床總結，但心血管病患者患病因素復雜，患病情況多樣，存在多種不確定的變量。在下一步的工作中，我們應進行更詳細的臨床實驗研究，以更進一步的明確及證實相關結論。