600例老年缺牙患者延遲就醫的現狀及其影響因素分析

邢曉偉 程增遂 唐學英 張 力

人口老齡化是全球面臨的挑戰，我國自1999年l0月已步入老齡化國家的行列[1]。老年人往往由于特殊的時代經歷和傳統舊俗而忽視口腔保健，使得口腔科缺牙患者的延遲就醫現象普遍存在。癌癥延遲就醫定義在近百年學術史中逐漸形成，文獻記載有“病人從首發癥狀至入院治療的時間流失為延遲就醫時間”的表述[2]。此后，“延遲就醫”學術用語為文獻不斷引用乃至其專題報道逐漸增多。近期有文獻“將患者首發癥狀至首診于醫療機構時間≥3個月界定為就醫延遲”[3]。但是口腔科老年患者拔牙后牙槽窩恢復時間較長，因此本研究將口內有缺失牙且時間在一年以上未修復者定義為延遲就醫，對其進行調查分析。

1.對象和方法

1.1 研究對象 采用隨機抽樣法選取自2017年5月至2018年5月來邯鄲市口腔醫院就診的老年患者600例為研究對象。納入標準：具有明確的語言表達能力；自愿參加本次調查。排除標準：有嚴重精神疾病或精神疾病家族史；嚴重智力或認知障礙。所有研究對象均知悉本研究的目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 (1)患者一般情況問卷：自行設計，包括年齡、性別、文化程度、有無配偶、有無醫保、能否報銷、冠心病、糖尿病、高血壓、人均年收入、是否與子女就近居住、是否有缺失牙未修復。

(2)患者就醫情況問卷：該問卷為自行設計問卷。

(3)社會支持評定量表：由肖水源設計，共10個條目，包括客觀支持、主觀支持、支持利用度等3個維度，評分越高說明獲得的社會支持度越高。該量表設計合理，能較好地反映個體的社會支持水平[4]。

1.2.2 調查方式 問卷調查人員為口腔主治醫師，經統一培訓后參與問卷調查。為保證調查數據的真實性，要求調查員向調查對象說明研究目的、問卷內容及填寫方法等，征得同意后采用不記名方式統一發放，共發放及回收問卷600份，其中有效問卷512份，問卷的有效回收率為83.5%。

1.3 統計學處理 采用spss19.0統計軟件對數據進行錄入整理、數據分析，計數資料運用頻數及構成比描述，運用Spearman相關進行單因素分析，了解自變量對患者延遲就醫的影響；運用Logistics回歸分析進行多因素分析，探索患者延遲就醫的影響因素，P＜0.01表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 患者的一般情況65歲及以上人群512名，其中有缺失牙未修復者256名，平均年齡(71.14±6.13)歲；男性263名,平均年齡(71.54±6.37)歲；女性249名，平均年齡(70.73±5.85)歲；男、女之間差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 患者行為生活方式 90.04%老年人每天堅持刷牙，其中49.21%每天刷牙2次及以上。每天使用含氟牙膏刷牙者達51.56%。26.95%不會使用牙線或牙間隙刷，75.78%從沒洗過牙，其行為男女之間差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 患者口腔衛生服務的使用情況 口腔科就診的情況及主要病因：62.5%的老年人近1年內出現過牙痛或不適，口腔科就診率為71.8%；末次看牙原因90%以上是因為急、慢性牙疼和其他口腔問題，定期檢查的極少(0.78%)；見表1。

口腔科就診時醫療機構選擇：選擇社區衛生服務機構／鄉鎮衛生院的占29.10%，選擇公立口腔醫院／診所占38.48%，選擇綜合醫院口腔科占12.70%，選擇私立口腔醫院／診所占19.73%。見表1。

表1 邯鄲市老年人口腔科就診情況及主要病因(n＝512)

口腔衛生知識知曉情況及來源：大部分老年人對甜食的危害、齲病的病因已有正確認識。78.1%的老年人認為經常吃甜食容易患齲齒，58.5%認為使用含氟牙膏刷牙能夠預防齲齒。而牙齒好壞并非由遺傳決定的知曉率僅占62.9%，44.9%的老年人認為人老了掉牙正常，70.3%認為牙齦腫脹是上火的表現。其獲取口腔衛生知識的途徑依次是：電視／廣播(65.6%)＞家人／朋友(39.8%)＞口腔醫護人員(22.4%)＞報刊／雜志／科普讀物(20.3%)＞社區宣傳欄(8.2%)＞社區服務機構的面對面指導(8.2%)＞社區舉辦的口腔健康講座(7.03%)＞發放的健康教育材料，如貼圖、畫冊等(4.29%)，其中電視／廣播為其獲取口腔衛生知識的最主要途徑。

2.4 患者社會支持水平 社會支持平均得分為(29.74±8.92)分，各維度平均得分分別為：客觀支持(9.33±3.64)分、主觀支持(11.06±4.79)分、對支持的利用度(9.35±5.57)分。

2.5 患者延遲就醫影響因素分析 單因素分析表明，有無配偶、有無醫保、人均年收入、客觀支持、主觀支持、對支持的利用度、社會支持量表總分、口腔知識正確率對延遲就醫有影響，結果見表2。

表2 年齡、家庭人均年收入等因素與缺失牙未修復的相關性分析(r)

多因素分析以是否發生患者延遲就醫(口內有缺失牙未修復)為因變量，進行Logistic回歸分析。變量選入和剔除標準分別為0.05和0.10，最終篩選出對患者延遲就醫有影響的因素。結果見表3。

表3 影響患者缺失牙未修復的多因素分析(N=512)

3.討論

當前，中國疾病模式表現為慢性病取代傳染病和急性疾病成為健康主要殺手。中國疾病模式的改變要求從疾病形成的上游進行干預，而慢性病通過長期預防、監控和踐行健康行為能夠得到有效控制，普通門診和預防性醫療服務將是最具效率的選擇[5]。疾病行為的自我調節模式認為，只有當人自身感覺到疾病所帶來的威脅超過自身承受能力的時候才能做出積極救治的行為[6]。本研究通過調查來邯鄲市口腔醫院就診的老年患者的口腔保健意識，口腔衛生習慣，就醫選擇習慣，分析導致老年人延遲就醫的因素。

調查中發現老年人的口腔衛生知識大部分來源于電視／廣播。在就醫選擇問題上，調查結果顯示51.17%的老年人選擇大醫院就診,主要是醫療技術原因，占56.10%。選擇社區醫院的原因中“距離近”是主要原因,占43.62%,其次為“價格便宜”，占39.59%。本研究選取的是來口腔醫院就診的老年患者，其結果高于過往研究，鮑勇[7]的調查45.21%的居民在身體出現不適時首先選擇到綜合性醫院就診。童泓瀾[8]的調查有30.44%的受訪老年人在發生牙齒不適時首選綜合性醫院及牙防所就醫。何彧[9]的調查顯示：選擇大醫院和專科醫院的比例占23.7%。李寧秀[10]等的調查中，選擇綜合性醫院和專科醫院的比例分別為45.2%和22.8%。本研究關于選擇醫療機構的原因與過往研究接近，張黎[11]關于就醫效果評價，52.1%的人認為治療水平是影響其就醫滿意度的最主要因素，鮑勇[12]等認為居民選擇綜合性醫院就醫的主要原因是醫療技術,占77.78%,選擇社區醫院的原因中“交通便捷”是主要原因,占41.38%。

針對以上調查結果建議專科醫院和綜合性醫院一方面要與基層醫療機構聯手，安排相關的醫務人員給老年人開展健康講座，將被動體檢逐步轉向主動預防和被動預防相結合。具體做法是，在固定時間、固定地點免費為老年人提供健康咨詢和做一些簡單的檢查，普及含氟牙膏的使用可以有效預防齲齒的發生[13]等口腔保健知識，從而提高老年人的口腔健康保健意識。這與近幾年提出的“未病先防”、“加強健康管理”等相關理念是一致的[14]，也符合最近提出的“三減三健”健康理念。另一方面邀請全國知名口腔專家來院講座，舉辦培訓班，積極提升基層和民營醫療機構的診療水平，從而方便老年患者多渠道就診。

過往研究表明，社會關系、社會支持與生理健康、心理健康與壽命之間存在正向的因果關系[15,16]，本研究調查老年人的社會支持情況，分析其與老年人就醫的關聯性，結果發現缺乏社會支持是延遲就醫的危險因素。多因素分析時只有社會支持量表總分被剔除，這一方面與取樣的局限性有關，本研究選取的是來口腔醫院就診的老年患者，普遍社會支持較高，收入穩定，樣本多樣性不強，另一方面表明單因素分析所發現的社會支持量表總分與發生延遲就醫的關系很可能是在客觀支持、主觀支持、支持利用度各單因素和延遲就醫的混淆作用下產生的虛假聯系。另外只調查了缺失牙未修復的老年人延遲就醫的原因，對于老年人急慢性牙痛、口腔癌等的延遲就醫原因還有待進一步調查。