聯合牽張成骨術修復單側上頜骨大型缺損1例

吉 凱 牛學剛 孫 力

上頜骨形態結構特殊，毗鄰關系復雜，修復難度很大，作者首次聯合應用顴骨、上頜牙槽骨、硬腭牽張成骨術多位點、多方向修復單側上頜骨大型缺損1例。

1.病例介紹

患者，男性，63歲，因左上頜造釉細胞纖維瘤于原解放軍第二五二醫院口腔科就診，簽署手術協議書后行手術治療。Ⅰ期手術全麻下行韋伯式切口，完整切除腫物、左側上頜骨(僅保留左上頜前牙區牙槽骨和相連腭前部組織)及部分顴骨和眶底。完善止血后，于上頜骨缺損腔外側剩余顴骨上制備長約15mm骨轉移盤，可靠固定顴骨內置弧形骨牽張器，加力端位于顴顳部。一周后以每日1.05mm(0.35mm/次，3次/日)的速度行骨牽引，共牽引22天，進入固定期，3個月后行Ⅱ期手術：沿原切口切開，取出顴骨牽張器，于左上頜中、側切牙之間截骨，制備長約15mm骨轉移盤，可靠固定內置弧形骨牽張器，加力端位于唇部。同期于腭部由雙側尖牙連線向后翻起粘骨膜瓣，見左側硬腭中后部缺失，右側硬腭完整，剝離左側鼻中隔粘膜，暴露鼻中隔后部并鑿斷其與硬腭的連接，于右側硬腭截骨制作長約15mm骨轉移盤，固定內置直線骨牽張器。術后延遲一周后分別以每日1.05mm及每日0.8mm(0.4mm/次，2次/日)的速度同時行左上頜牙槽骨及右側硬腭骨牽引，共牽引19天。固定3個月后，Ⅲ期手術取下骨牽張器，見牙槽骨轉移盤抵達第一磨牙區域，骨牽開區新骨生成良好(圖1)，骨轉移盤遠中與顴骨轉移盤之間軟組織間隔，相距約3mm，于顴骨上切取約3.5mm寬骨塊，嵌塞于骨間隙中；右側硬腭轉移盤牽引至接近左側硬腭與牙槽骨轉折區，骨牽開區新骨生成良好，硬腭骨架結構基本恢復，骨延長同時，粘骨膜也同期得以延長，將其與相對頰及牙齦粘膜拉攏縫合。

圖1 左上頜牙槽區Ⅲ期術中像

患者治療全程一般狀況良好。I期治療：牽引完成時，骨移動盤在滑塊帶動下，沿弧形軌道牽引約20mm至顴牙槽嵴位置，三維CT示固定3月后，間隙內新骨結構基本形成，與雙側正常骨質連續，與正常顴骨、上頜骨弧形結構相符合。Ⅱ期治療：牽引完成時，左上頜前牙骨移動盤弧形牽引約18mm至第一磨牙區并與之前牽引至顴牙槽嵴部位的顴骨塊相接近；右側硬腭骨移動盤牽引約15mm接近左上頜牙槽骨與硬腭反折處。固定3月時，間隙內新骨結構基本形成，左上頜骨牙槽骨及硬腭重建良好。骨牽張器全部拆除后2月時，Ⅰ期完成的顴骨牽張區骨質已難以與正常顴骨區分，Ⅱ期左上頜骨牙槽骨及硬腭區新生牽張區骨質尚未成熟至無法區別于正常骨質，但新骨生成確切，顴骨與牙槽骨在顴牙槽嵴部位以矩形骨塊連接良好(圖2，圖3)。口內可見腭部完整性恢復，口鼻腔隔離。以可摘局部義齒修復缺牙，患者面型及咀嚼、發音、吞咽等功能基本正常。

圖2 左側顴骨、上頜牙槽骨牽張器拆除2個月時三維重建像

圖3 硬腭骨牽張器拆除2個月時三維重建像

2.討論

上頜骨缺損修復可分為贗復體修復和外科重建兩種方式[1，2]。對于中小型上頜骨缺損，兩種方法均可達到相對滿意治療效果，但當缺損范圍較大時，修復難度很大。以贗復體修復時，由于在患側缺乏骨性支持，咀嚼時贗復體容易下沉、翻轉，難以實現功能性重建。外科方法中，Ⅰ、Ⅱ型上頜骨缺損(Brown分類法[3])時，依靠骨質固位，游離復合骨瓣或人工鈦網能較好地重建牙槽嵴[2，4]，但當嚴重的Ⅱ型缺損或Ⅲ、Ⅳ型缺損時，由于缺損側骨組織匱乏，固定基礎差，骨瓣或鈦網難以獲得堅強固定，多以腹直肌和股前外側皮瓣等軟組織瓣修復，后期咀嚼功能重建困難[2]。

牽張成骨技術由于具備無需植骨，創傷、風險小，成骨質量好，軟、硬組織同期修復等優點，近年來仍是研究和應用熱點[5]。根據Brown分類，本文病例為左側上頜骨為嚴重的Ⅱ型-Ⅲ型缺損，傳統方法修復困難或效果欠佳。上頜骨形態非常不規則，由許多曲面構成，欲有效地修復上頜骨自然形態并防止牽引瘢痕，需要實現內置弧形牽張骨延長。本例中，作者首先以內置弧形骨牽張器[6]行左側顴骨內置弧形牽張成骨術，目的是將部分顴骨牽引至顴牙槽嵴位置，修復上頜骨顴突，重建骨性支持，撐起面中部外形并力爭與后期修復的牙槽骨形成連接。Ⅱ期行左側上頜前牙區牙槽骨內置弧形牽張成骨術+左側硬腭內置直線牽張成骨術。通過前者重建了第一磨牙以前左上頜牙槽骨，并通過顴骨、牙槽骨之間局部小塊植骨，重建了顴-上頜承力支柱，加之鼻-上頜承力支柱成功保留，重建后的面中部骨架結構基本完整，可有效地傳導咬合力，實現患側承力，后期行義齒修復，實現咀嚼功能重建。后者則重建了硬腭骨架結構，并在骨質延長同時，擴展了硬腭黏骨膜，基本完整修復了硬腭，隔離了口鼻腔，術后患者發音清晰，進食良好。

總之，作者首次實現顴骨、上頜牙槽骨、硬腭多向、聯合牽張成骨術修復單側上頜骨大型缺損，效果滿意且避免常規軟硬組織移植，很大程度上減小了患者身心創傷。雖僅1例，但具備一定啟發性，更多規律有待進一步探討。