1例急性大腦中動脈閉塞取栓術后患者的護理

陸曉芳

（東南大學附屬江陰市人民醫院，江蘇 江陰 214400）

急性腦梗塞是由于血栓堵塞腦動脈血管引起的一種高發病率、高病死率、高致殘率、高復發率的疾病，約3/4的存活者有不同程度的神經功能缺損，嚴重影響患者的生活質量。顱內動脈支架取栓術是近年來治療急性腦梗死的一種新方法，具有時間窗更長、顯著提高血管再通率、縮短再通時間、減少術后出血等優點[1]。我科于2017年1月開展了此項新技術。2017年2月首次收治1例左側大腦中動脈（MCA）M1段閉塞的患者，且入院時即存在重度失語，經過積極治療護理，效果較好，患者好轉出院。

1 臨床資料

患者，女性，70歲，退休教師。因“突發失語、右側肢體不能活動2h”于2017年2月2日10:38急診入院。入院查體：T：36.0℃，P：80次/min，R：18次/min，BP：170/93mmHg，GCS：10分（E4V1M5），雙瞳孔直徑3mm，對光反應靈敏，右側肌張力偏低，刺痛無活動，右側肢體病理征陽性，左側肢體肌張力正常，運動性失語，NIHSS評分17分。CTA示：左側基底節區腔隙性腦梗塞，左側大腦中動脈M1段重度狹窄伴閉塞。患者入院后在排除溶栓及介入手術禁忌癥，征得家屬同意并簽字后立即給予50mg（0.9mg/kg*55kg）阿替普酶靜脈溶栓，并于當日12:00在全麻下行“腦血管造影+機械取栓術”。手術順利，局部狹窄程度有改善，遠端血管顯影良好，術后CT示顱內未見遲發出血，左側基底節區少量梗死區域，術后轉NICU監護治療。回室時患者全麻未醒，雙瞳孔直徑3mm，對光反應靈敏，BP：171/84mmHg，予烏拉地爾泵控制血壓。3h后拔除氣管插管，發音困難，右側肌力2級，NIHSS評分8分。術后第2d患者GCS13分（E4V3M6），14:30出現煩躁，左瞳孔直徑由3mm變為4mm，對光反應遲鈍，右側肌力1級，NIHSS評分10分，CT示輕度腦水腫。16:00遷回我科，繼續予烏拉地爾控制血壓，阿司匹林抗凝，控制腦水腫等治療。5h后患者NIHSS評分8分，右側肌力2級。術后第3-4d患者神志清，逐漸減少烏拉地爾泵控用量，改口服降壓藥治療，開始進行早期語言功能訓練。術后第5d患者雙瞳孔直徑3mm，對光反應靈敏，右側肢體肌力4級。術后12d患者GCS15分（E4V5M6），右側肢體肌力5級，言語改善，NIHSS評分3分，好轉出院。出院3m 對患者進行隨訪，此時患者肢體活動自如，講話流利，NIHSS評分0分。

2 討 論

血管再通后再灌注損傷數小時內發生率為40%，1w內發生率可達50%，表現為腦水腫或腦出血。患者有高血壓史，術后血壓171/84mmHg，血壓過高可導致癥狀性顱內出血，血壓過低可能減少缺血區的整體灌注，導致缺血缺氧，加重腦水腫，形成惡性循環。且術中肝素化，術后使用抗凝劑均可能引起顱內出血而出現生命危險。及時發現患者病情變化并做好相應處理是非常重要的，重點在于加強神志瞳孔、肌力及生命體征的監測，尤其是血壓的管理，同時做好抗凝劑的觀察及護理。本例患者，術前由于優勢半球額下回后部受損而存在運動性失語，程度為重度，妨礙了正常交流；術后言語未有明顯改善且失語恢復緩慢，出現悲觀情緒，給患者身心帶來極大的痛苦。生命體征平穩后早期進行言語功能訓練對提高康復效果至關重要。

3 護 理

3.1 血壓管理 急性期將血壓控制140/90mmHg以下，平穩降壓是重點。控制目標血壓130～140/70～80mmHg，術后72h內q1/2h監測血壓。患者回室時血壓171/84mmHg，予NS10ml+烏拉地爾200mg以4ml/h微泵泵入，30min后血壓降至158/80mmHg。烏調控方案為：血壓高于目標值20%以內，在原有劑量上調20%，高于20%匯報；血壓低于目標值20%且收縮壓＞90mmHg，在原有劑量下調20%。平穩降壓至術后第2d，患者出現躁動，血壓158/83mmHg，予右美托咪定泵入，將烏拉地爾泵速由4.8ml/h上調至5.7ml/h，15min后復測血壓142/78mmHg。播放舒緩音樂，緩解患者的焦慮情緒，保證舒適。術后第3d，加用口服降壓藥，逐漸減少烏拉地爾用量，改烏拉地爾100mg以1.9-3.0ml/h泵入，血壓降至125/75mmHg時停泵。術后第4d起予以卡托普利25mg+非洛地平緩釋片5mg聯合降壓，q1h監測血壓。卡托普利半衰期為1.9h，單劑量口服后維持6-8h，每天需服藥3-4次；非洛地平緩釋片服藥后2.5-5h達血藥高峰，維持24h。服藥時間安排在08:00能確保24h有效血藥濃度，避免高血壓患者清晨的血壓波動造成的心肌缺血、梗塞等。兩者聯合使用可產生協同效應，且副作用小。

3.2 抗凝劑觀察及護理 急性腦梗塞患者在進行支架取栓獲得再通后，因為使用抗凝以及抗血小板藥物可能引起遲發的腦出血而加重病情。患者術后口服阿司匹林腸溶片100mg qd，可使血小板的環氧合酶乙酰化，服藥后需3-4h達血藥峰值，且18-24h是人體新血小板生成的主要時段，故晚餐后30-60min是服用最佳時間[2-3]。集中進行動靜脈穿刺，穿刺后靜脈按壓5min，動脈按壓10min。監測尿常規、糞隱血Biw，應用質子泵抑制劑。院前MRA檢查未見顱內及其他部位出血。

4 小 結

急性腦梗塞患者機械取栓術后通過及時發現病情變化，結合基礎血壓設置目標值，根據藥物半衰期合理安排用藥時間將血壓控制在目標值內，抗凝期間合理給藥、嚴密監測有效避免了顱內出血的發生；生命體征平穩后早期進行言語功能訓練，并結合患者的愛好提高了語言康復的效果。