妊娠期高血壓疾病患者采取不同濃度羅哌卡因用于程序化間斷硬膜外給藥分娩鎮痛的比較研究

梁 剛，楊月琴，何 斌

0 引言

妊娠期高血壓為婦女妊娠期間并發癥，嚴重威脅母嬰健康[1-2]。硬膜外阻滯為常用的分娩鎮痛方法，通常使用高濃度局麻藥，會輕度延長第二產程[3]。近年來，臨床更傾向于小劑量阿片類鎮痛藥(以0.1%羅哌卡因最常見)持續硬膜外輸注聯合患者自控鎮痛(Patient-controlled epidural analgesia，PCEA)，其可減輕對運動阻滯、器械助產率的影響[4]。近年來，臨床出現程序化間歇硬膜外給藥(Programmed intermittent epidural bolus，PIEB)聯合PCEA，與持續硬膜外輸注聯合PCEA相比，雖無法降低剖宮產率，但可縮短第二產程，減少局麻藥用量，但PIEB聯合PCEA模式是否可進一步減少局麻藥濃度仍需更多臨床研究證實。本研究以116例妊娠期高血壓疾病孕婦作為研究對象，比較0.06%與0.1%羅哌卡因用于PIEB聯合PCEA進行分娩鎮痛在妊娠期高血壓疾病患者中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①妊娠期高血壓疾病孕婦，血壓140/90～160/110 mmHg，較孕前血壓升高25/15 mmHg以上至少2次，部分伴輕度水腫和微量蛋白尿；②足月單胎；③ASA分級Ⅰ、Ⅱ級，采取硬膜外分娩鎮痛；④初產婦；⑤年齡20～35歲；⑥患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①伴子癇前期、前置胎盤、凝血功能障礙等其他產科合并癥者；②胎位不正者；③嚴重貧血(血紅蛋白<60 g/L)者；④有神經精神疾病史者；⑤伴腰椎穿刺禁忌證者；⑥要求鎮痛時宮口已擴張≥5 cm者；⑦長期服用鎮靜鎮痛藥物者。

1.3 一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準，選取2017年1-12月于我院進行順產、且要求硬膜外分娩鎮痛的116例妊娠期高血壓疾病孕婦進行前瞻性研究，按隨機數表法分為觀察組與對照組，各58例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.4 方法 于產婦宮口開至1～3 cm時開放上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格氏注射液。于L2～L3間隙行硬膜外穿刺，頭向置管4 cm左右。予1%利多卡因3 ml，3 min后確認無脊麻及誤入血管征象，則硬膜外腔一次性注入10 ml鎮痛藥液(由麻醉護士預先配制)，其中觀察組為0.06%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，對照組為0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，鎮痛平面控制在T8以下。15 min后采用VAS進行疼痛評分，將VAS評分控制在4分以下，對于VAS評分≥4分者，可追加該組鎮痛溶液5 ml。30 min后VAS評分仍≥4分者將局麻藥換為0.125%羅哌卡因，且剔除該病例。本研究中無患者因換局麻藥而被剔除。

連接硬膜外導管與脈沖式鎮痛泵(南通愛普醫療器械有限公司，型號：愛朋ZZB-150)，鎮痛泵背景劑量8 ml/h，患者自控劑量6 ml/次，鎖定時間10 min。該裝置啟動后，會在2 min內將每小時的背景劑量輸注完畢。若產婦PCEA時間在脈沖給藥前后10 min內，鎮痛泵遵循10 min鎖定原則視為無效按壓；若因疼痛在20 min內連續按壓2次自控鎮痛仍未緩解，則記錄為爆發痛，由麻醉師追加羅哌卡因10 ml左右(濃度0.125%)至疼痛緩解。

表1 兩組患者一般資料比較

1.5 觀察指標

1.5.1 疼痛VAS評分 記錄兩組穿刺前即刻(T0)、給藥15 min(T1)、給藥30 min(T2)、給藥2 h(T3)、宮口開全時(T4)、第二產程中感覺到最大縮宮痛時(T5)的VAS評分。采用0～10 cm標尺，0分為無痛、1～3分為可忍受疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛。

1.5.2 產程與鎮痛結局 比較兩組第一產程、第二產程、鎮痛持續時間、羅哌卡因消耗量、舒芬太尼消耗量。

1.5.3 縮宮素使用率、新生兒結局與不良反應 比較兩組縮宮素使用率、新生兒1 min Apgar評分<8分發生率。不良反應包括瘙癢、爆發痛、產婦發熱、運動阻滯。運動阻滯：改良Bromage評分≥1分。

2 結果

2.1 分娩方式 受到產婦發熱、胎兒窘迫等原因影響，觀察組與對照組均有轉剖宮產與產鉗助產的情況。觀察組與對照組自然分娩率分別為68.97%(40/58)與67.24%(39/58)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.04，P>0.05)。見表2。

表2 兩組分娩方式比較(例，%)

2.2 疼痛VAS評分 兩組患者不同時點(T1～T5)的VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 產程與鎮痛結局 兩組第一產程、鎮痛持續時間、舒芬太尼消耗量比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組第二產程短于對照組，羅哌卡因消耗量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 縮宮素使用率、新生兒結局與不良反應 兩組均未見新生兒1 min Apgar評分<8分與運動阻滯者。兩組縮宮素使用率、不良反應(瘙癢、爆發痛、產婦發熱)總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表3 兩組不同時點的疼痛VAS評分比較(分)

表4 兩組產程與鎮痛結局的比較

表5 兩組縮宮素使用率、新生兒結局與不良反應的比較(例，%)

注：*表示連續校正χ2檢驗

3 討論

舒芬太尼為阿片類藥物，羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥，二者單獨使用均可有效鎮痛。近年研究發現，阿片類藥物與局麻藥聯合可協同鎮痛，在強化鎮痛效果的同時還可減少藥物用量、縮短起效時間，成為分娩鎮痛的常用方案[5-7]。硬膜外分娩鎮痛多采取持續硬膜外輸注聯合PCEA，效果良好[8-9]。近年來，有專家提出一種改進的背景輸注方式—PIEB，其較持續硬膜外輸注而言，有利于減少局麻藥消耗量，縮短第二產程，減少爆發痛，鎮痛質量更高[10-11]。方向東等[12-13]的研究證實，PIEB在分娩鎮痛中的效果優于持續硬膜外輸注。研究發現，硬膜外混合0.4 μg/ml舒芬太尼進行分娩鎮痛時，羅哌卡因的半數有效濃度為0.059%[14]，考慮到脈沖式給藥會在一定程度上降低局麻藥濃度，故本研究在舒芬太尼0.5 μg/ml的劑量基礎上，將羅哌卡因濃度選定為0.06%，并以常規應用濃度0.1%作為對照。

本研究結果顯示，兩組不同觀察時間點的疼痛VAS評分比較差異無統計學意義，表明兩組麻醉方案均可有效鎮痛。觀察組第二產程明顯短于對照組，進一步證實局麻藥濃度是影響第二產程的重要原因[15]，在常規0.1%羅哌卡因的基礎上將其濃度降為0.06%，對妊娠期高血壓產婦第二產程的影響更小。此外，觀察組羅哌卡因消耗量明顯低于對照組，提示在相當的鎮痛效果下，觀察組方案可減少羅哌卡因消耗量。邱鵬等[16]認為，阿片類藥或局麻藥用量的減少有利于減少麻醉相關不良反應。本研究中，觀察組與對照組不良反應發生率分別為7.50%、17.95%，觀察組略低于對照組，但差異無統計學意義，推測與樣本量較少有關。馬麗等[17-18]的研究認為，與高濃度局麻藥相比，低濃度局麻藥對分娩方式及產科結局的影響更小。本研究中，兩組的縮宮素使用率、新生兒結局比較差異均無統計學意義，在0.1%羅哌卡因的基礎上進一步將濃度降低為0.06%可獲得與常規劑量相當的產科結局，不會增加縮宮素使用率與新生兒1 min Apgar評分<8分發生率，可優先選擇濃度低、用量少的方案。李輝等[19]的研究也證實，與0.1%羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼相比，0.08%羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼用于分娩鎮痛的效果更佳，與本研究結論一致，都更傾向于羅哌卡因低濃度用藥。本研究的結論僅說明，PIEB聯合PCEA模式下羅哌卡因的濃度可進一步降低，但無法證實其為最佳麻醉方案，舒芬太尼的劑量也可進行調整，如何對二者進行平衡以探討最佳的用藥方案，將成為后續的研究方向。

綜上所述，PIEB聯合PCEA模式下低濃度羅哌卡因聯合舒芬太尼可滿足妊娠期高血壓疾病產婦的鎮痛需求，并可減輕對產婦第二產程的影響，減少羅哌卡因用量，對產婦與胎兒均較為安全，具有較大的臨床價值。