糖尿病慢性腎病中醫(yī)證候及其與生化指標(biāo)相關(guān)性研究*

于 艷 遠(yuǎn) 方 李 巖 許 燁 梁 亮

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者并發(fā)的腎臟疾病或腎損害[1]。世界衛(wèi)生組織將其定義為糖尿病的常見微血管并發(fā)癥，并且也是發(fā)達(dá)國家透析和腎移植的主要原因[2]。2011年美國國家糖尿病情況調(diào)研發(fā)現(xiàn)，2008年美國有44%的新發(fā)腎衰竭病例是由糖尿病腎病引起的[3，4]。根據(jù)2007和2008年進(jìn)行的一項(xiàng)全國性調(diào)查，中國已經(jīng)是世界上糖尿病人口最多的國家，有超過9240萬人受此困擾，其中34.7%的中國2型糖尿病患者與腎臟并發(fā)癥有著密切的關(guān)系[5]。

糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，糖尿病腎病在糖代謝紊亂的基礎(chǔ)上，往往還伴有嚴(yán)重的心腦血管等并發(fā)癥，故在治療上遠(yuǎn)比一般的慢性腎臟病更為復(fù)雜[6]。所以DN患者往往需要終身治療，這對患者自身生活造成了巨大的困擾，也給社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前中國已成為世界上糖尿病腎病人口最多的國家[7]，從中西醫(yī)方面積極探索糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制與聯(lián)系，并進(jìn)行有效地預(yù)防和治療顯得尤為迫切與重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院在2017年10月—2018年2月收治的糖尿病腎病Ⅳ～Ⅴ期患者60例作為研究對象，男性患者37例，女性患者23例；平均年齡為(61.0±11.5)歲。另取60例健康者為正常組，男性33例，女性27例；平均年齡為(58.5±8.4)歲。2組被研究人員在性別和年齡等方面無顯著性差異，一般資料具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖≥5.6 mmol/L；OGTT2 h血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病腎病患者腎功能損傷程度及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[8]，有慢性腎病史，且血Scr>133 μmol/L，Ccr<80 ml/min，且存在氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛及陰陽兩虛等中醫(yī)證候。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有納入該研究的糖尿病腎病患者同時(shí)滿足以下要求：1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過；3)133 μmol/L

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)女性處于妊娠狀態(tài)者；3)合并其他腎臟疾病者；4)未遵醫(yī)囑退出研究者。

1.3 觀察指標(biāo) 收集被研究者的一般資料：姓名、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)以及腰臀比等；病史資料：糖尿病病程、合并其它代謝性及心腦血管疾病(高血壓、冠心病和腦血管病)、家族病史等；中醫(yī)證候資料：癥狀、舌苔、脈象及辨證分型；比較各項(xiàng)理化指標(biāo)：空腹血糖(mmol/L)、餐后2 h血糖(mmol/L)、收縮壓(mmHg)、舒張壓(mmHg)、血鈉(mmol/L)、血鈣(mmol/L)、血鉀(mmol/L)、血磷(mmol/L)、血肌酐(μmol/L)、尿素氮(mmol/L)、24 h尿蛋白定量(mg/24 h)、總膽固醇(mmol/L)、三酰甘油(mmol/L)、低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)、高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)、PT(s)、APTT(s)、TT(s)、FIB(g/L)和DD(μg/L)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件對上述資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、伴發(fā)癥等病情資料和中醫(yī)證候資料釆用描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料釆用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊采用校正檢驗(yàn)，記錄均值(Mean)±標(biāo)準(zhǔn)差(SD)及P值。分別比較各證型在血鈉、血鈣、血鉀、血磷、血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等相關(guān)理化指標(biāo)上的差異，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病腎病患者的年齡與性別比較 來院的60例患者中，年齡最小34歲，最大85歲，平均為(61.0±11.5)歲，60歲以上的老年患者占總體的58.3%，其中46.6%的患者分布于60～74年齡段中。從性別與年齡的分布特點(diǎn)來看，女性患者的平均年齡大于男性患者的平均年齡(61.4±11.5 vs. 59.5±10.4)。見表1。

表1 糖尿病腎臟病患者年齡及性別的構(gòu)成情況 (例，

2.2 糖尿病腎病患者與正常組的生化、蛋白尿和血凝情況 糖尿病腎病Ⅳ～Ⅴ期患者與正常組相比，2組血中電解質(zhì)以及血脂水平無明顯差異(P>0.05);而腎功能生化指標(biāo)血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、血尿酸(HUA)以及胱抑素C(Cys C)的含量明顯增加，24 h尿蛋白定量與膽固醇的增加顯著，具有差異性(P<0.05,P<0.01)；在血凝方面，與正常人群相比，糖尿病腎病患者的PT、APTT、TT、FIB及DD的含量明顯升高，具有顯著性差異(P<0.05,P<0.01)。見表2。

2.3 中醫(yī)癥狀分布情況 將60例研究對象中出現(xiàn)頻率最多的前10個(gè)中醫(yī)癥狀統(tǒng)計(jì)比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病Ⅳ～Ⅴ期患者出現(xiàn)最多的5個(gè)癥狀分別為倦怠乏力(96.7%)、腰酸膝軟(91.7%)、夜尿頻多(86.7%)、氣短懶言(65.0%)以及食少納呆(56.7%)等氣陰兩虛的典型癥狀，符合疾病的發(fā)展規(guī)律。見表3。

2.4 舌脈分布情況 糖尿病腎病Ⅳ～Ⅴ期患者舌象分布情況為：舌質(zhì)多表現(xiàn)為暗紅(35%)、淡紅(11.7%)和紅色(16.7%)；而舌苔多厚(28.3%)、膩(16.7%)，苔色較黃(53.3%)。糖尿病腎病患者舌象分布情況主要為沉細(xì)(30.0%)、弦滑(20.0%)、弦(8.3%)、沉(8.3%)等。從舌脈分布情況來看糖尿病腎病患者以本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為氣陰兩虛或脾腎陽虛兼有血瘀、痰濁、濕熱、氣滯等等。見表4，圖1。

表2 糖尿病腎臟病患者與正常人群生化、蛋白尿和血凝情況 (Mean±SD)

注：與正常組相比，1)P<0.01，2)P<0.05

表3 糖尿病腎臟病患者中醫(yī)癥狀分布表 (例，%)

2.5 各本虛證的分布情況 糖尿病腎病Ⅳ～Ⅴ期患者中各本虛證出現(xiàn)的頻率依次為：脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛。就性別而言，肝腎陰虛證男、女和陰陽兩虛證(男、女的性別分布無明顯差異；而氣陰兩虛證和脾腎陽虛證中男性的比例明顯多于女性。見表5。

表4 糖尿病腎臟病患者舌象分布表 (例，%)

圖1 舌象分布構(gòu)成比

本虛癥男性女性合計(jì)例數(shù)構(gòu)成比例數(shù)構(gòu)成比例數(shù)構(gòu)成比氣陰兩虛1016.746.71423.3脾腎陽虛2643.31728.34371.7肝腎陰虛11.711.723.3陰陽兩虛00.011.711.7

2.6 氣陰兩虛證和脾腎陽虛證與糖尿病腎病理化指標(biāo)的關(guān)系 由2.5可知本次研究的60例糖尿病腎病Ⅳ～Ⅴ期患者的中醫(yī)證型居前2位的是氣陰兩虛證以及脾腎陽虛證，所以本文主要研究這兩種虛證與糖尿病腎病的關(guān)系。氣陰兩虛組和脾腎陽虛組與正常組相比，患者腎功能生化指標(biāo)血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、血尿酸(HUA)以及胱抑素C(Cys C)的含量明顯增加，24 h尿蛋白定量、總膽固醇含量增加顯著，具有差異性(P<0.05,P<0.01)；在血凝方面，與正常人群相比，糖尿病腎病患者的PT及FIB的含量明顯升高，具有顯著性差異(P<0.05,P<0.01)。然而脾腎陽虛組與氣陰兩虛組相比，血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)以及24 h尿蛋白定量明顯升高，差異具有顯著性(P<0.05，P<0.01)。見表6。

表6 氣陰兩虛證組和脾腎陽虛證組與正常組的比較 (例，

與正常組相比，1)P<0.01，2)P<0.05；與氣陰兩虛組相比，3)P<0.05，4)P<0.01

3 討論

本次研究共收集了糖尿病腎病Ⅳ～Ⅴ期患者共60例，其中男性患者37例，女性患者23例，就男女比例來看，男性患者的發(fā)病率要高于女性患者。這與周潔等[9]對北京市糖尿病腎病患者性別的統(tǒng)計(jì)、伍漢文等[10]對湘西地區(qū)苗族人群糖尿病腎病的性別統(tǒng)計(jì)、顧芳華等[11]對華士鎮(zhèn)2型糖尿病腎病流行病學(xué)分析出的結(jié)果是一致的。雖然這么多的臨床調(diào)研結(jié)果顯示糖尿病腎病患者男性數(shù)目多于女性，但是糖尿病腎病患者與健康人相比性別差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

就糖尿病腎病患者的年齡分布情況來看，60歲以上的老年患者占總體的58.3%，其中46.6%的患者分布在60～74歲年齡段中；男性占40.5%，女性占56.5%。這些有可能說明老年女性是糖尿病腎病的高發(fā)人群。且從年齡的分布特點(diǎn)來看，女性患者的平均年齡(61.4±11.5)歲大于男性患者的平均年齡(59.5±10.4)歲。謝云等[12]根據(jù)對不同年齡段的糖尿病人群進(jìn)行臨床觀察指出隨著年齡的增加，2型糖尿病的各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加。

從腎功能方面來看，SCR是內(nèi)生肌酐，是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。血肌酐是小分子物質(zhì)，可通過腎小球?yàn)V過，在腎小管內(nèi)很少吸收，每日體內(nèi)產(chǎn)生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響[13]。BUN是血漿中除蛋白質(zhì)以外的一種含氮化合物，它從腎小球?yàn)V過而排出體外。在腎功能不全失代償時(shí)，BUN將升高。所以臨床將SCR和BUN作為判斷腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)。Cys C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑蛋白質(zhì)中的一種，能在所有的有核細(xì)胞內(nèi)以恒定速度持續(xù)轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，無組織特異性，故Cys C可在體內(nèi)以恒定速度產(chǎn)生，在尿液中最低，不受年齡、性別、體質(zhì)量、炎癥等因素影響，能自由從腎小球?yàn)V過，完全被腎小管上皮細(xì)胞重吸收并于細(xì)胞內(nèi)降解，不重新回到血液中；同時(shí)腎小管上皮細(xì)胞也不分泌Cys C至管腔內(nèi)[14～16]。有研究指出Cys C檢出糖尿病腎病的靈敏度為40%，特異性為100%，比SCR和BUN更能代表腎功能[17]。

本次研究的60例患者中出現(xiàn)最多的5個(gè)癥狀分別為倦怠乏力、腰酸膝軟、夜尿頻多、氣短懶言以及食少納呆。而舌象分布特點(diǎn)為舌質(zhì)多表現(xiàn)為暗紅、淡紅和紅色；而舌苔多厚、膩，苔色較黃。30%患者脈象沉細(xì)，20%的患者脈象弦滑。從以上分布情況來看糖尿病腎病患者多表現(xiàn)為氣陰兩虛或脾腎陽虛兼有血瘀、痰濁、濕熱、氣滯等。

本次研究結(jié)果顯示，糖尿病腎病患者的中醫(yī)證型以脾腎陽虛和氣陰兩虛為主，各占71.7%和23.3%，這說明脾腎陽虛和氣陰兩虛是糖尿病腎病Ⅳ～Ⅴ期最常見的證型，這與文獻(xiàn)報(bào)道的臨床調(diào)查類似[18～20]。為了更好的診斷糖尿病腎病，我們用將中醫(yī)證型與西醫(yī)生化指標(biāo)相結(jié)合、相比較的方法來探討其中的聯(lián)系。臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明氣陰兩虛組和脾腎陽虛組與正常組相比，患者腎功能生化指標(biāo)血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、血尿酸(HUA)以及胱抑素C(Cys C)的含量明顯增加，24 h尿蛋白定量、總膽固醇含量增加顯著；在血凝方面，與正常人群相比，糖尿病腎臟病人的PT及FIB的含量明顯升高，具有顯著性差異。然而脾腎陽虛組與氣陰兩虛組相比，血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)以及24 h尿蛋白定量明顯升高，差異具有顯著性。因此，關(guān)于中醫(yī)證型方面，可以利用以上差別的指標(biāo)來鑒別，更好地診斷乃至治療糖尿病腎病。