芪蛭通絡膠囊合杞菊地黃丸治療非增殖期糖尿病視網膜病變臨床觀察

劉立偉

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病(DM)慢性進展過程中最常見的并發癥之一，同樣也是引起視力下降甚至視力喪失的主要慢性進展性疾病。對DR的多項流行病學調查顯示，世界范圍內DR的患病率高達34.6%，其中威脅視力的糖尿病性視網膜病變(VTDR)的發病率超過10%。來自我國的調查結果顯示，大陸地區DR的患病率為23%，且其患病率正在逐漸提升[1]。DR根據病變嚴重程度可以分為非增殖期DR(NPDR)和增殖期DR(PDR)兩期。我國NPDR的患病率約為19.2%，PDR的患病率約為2.8%[2]。早期發現和診斷DR，并做好NPDR向PDR進展的預防治療意義重大。DR屬于中醫“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”“血灌瞳神”等范疇，根據DR發病時間的長短和致病因素的偏倚，臨床多見氣陰兩虛、肝腎虧虛等虛性病機及痰、瘀、郁等致病因素[3]。尤其對于存在多年糖尿病慢性病史的DR患者，臨床多見肝腎陰虧、氣虛絡瘀等以虛為主、虛實夾雜的證候。臨床診療中，根據這種證候特點確立了補益肝腎、益氣活血通絡的治療原則，并選擇具有對應功效的中成藥制劑作為主要治療藥物，通過試驗研究方式觀察其臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月—2018年8月于我院眼科門診就診或收治入院的非增殖期糖尿病視網膜病變(NPDR)患者，篩選辨證屬肝腎陰虧、氣虛絡瘀證患者共62例，將62例患者采用隨機數字表法分為2組，其中觀察組30例(52眼)，對照組32例(54眼)。統計2組患者基本資料：觀察組男性14例，女性16例；平均年齡(51.2±3.9)歲；DM病程12～28年，平均(16.1±4.5)年；患眼嚴重程度分級：Ⅰ期14只眼，Ⅱ期19只眼，Ⅲ期19只眼。對照組男性15例，女性17例；平均年齡(52.5±5.1)歲；DM病程10～25年，平均(14.9±3.6)年；患眼嚴重程度分期：Ⅰ期16只眼，Ⅱ期22只眼，Ⅲ期16只眼。2組患者一般情況對比，差異不具有統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 糖尿病視網膜病變西醫診斷標準：參照《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)》。中醫診斷標準及證候篩選：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中對氣陰兩虛、肝腎陰虛、血行瘀滯三證主癥、次癥描述，并根據就診患者的臨床證候特點進行兼證辨證。肝腎陰虧、氣虛絡瘀證患者基本證候特點：視物昏花，目睛干澀，倦怠乏力，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱，面色晦暗或肌膚甲錯、肢體麻木，舌質紫暗或有瘀點瘀斑，脈沉細澀或弦細澀。

1.3 納入標準 1)符合DR西醫診斷標準，且按照DR分期屬于非增值型DR患者；2)符合DR中醫診斷標準，且按照中醫證型辨證分型屬于肝腎陰虧、氣虛絡瘀證；3)所有入組患者血糖控制相對穩定，空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L；4)取得患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 對照組和觀察組均接受糖尿病常規治療及進行糖尿病健康教育。根據患者不同血糖水平及胰島素功能選擇個性化的降糖方案，同時關注患者血脂、血壓水平并予對癥治療。2組均口服羥苯磺酸鈣膠囊(西安利君制藥有限責任公司，國藥準字H20000713)，每日3次，每次0.5 g。觀察組在此治療方案基礎上給予口服芪蛭通絡膠囊(山西振東開元制藥有限公司，國藥準字B20020126)，一次4粒，一日2次；杞菊地黃丸(北京同仁堂科技發展股份有限公司，國藥準字Z19993069)，一次8丸，一日3次。2組患者療程均為3個月。

1.4.2 觀察指標 分別對2組患者視力、眼底情況、中醫證候積分、血液流變學指標進行檢測統計。1)中醫證候積分，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中糖尿病視網膜病變的癥狀分級量化標準，將視物模糊，目睛干澀等主證根據輕、中、重分別計以2、4、6分，其他次要癥狀根據有無及輕重程度分別計以0、1、2、3分，分別于治療前后進行中醫證候積分統計。2)視力，采用標準對數視力表，治療前后各檢測1次。3)眼底檢查評分，散瞳后進行眼底檢查，根據眼底微血管瘤數量、出血范圍、滲出情況計分：無異常者計0分；微血管瘤數量較少容易計數，出血范圍較小且硬性或軟性滲出少者，計1分；微血管瘤數目較多難以計數，出血呈數個點片狀且硬性或軟性滲出較多，計2分。于治療前后分別檢測計分。4)2組血液流變學指標的變化，利用LBY-N6C 型全自動錐板式黏度計檢測全血黏度和血漿黏度。于治療前后各抽血化驗1次。

1.4.3 療效判斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中糖尿病視網膜病變的療效判定標準進行評定：顯效：視力≥1.0或者視力改善超過4行；眼底微血管瘤數目明顯減少，包括由(+++)向(++)再減少到(+)直至消失的任一種遞減改變；眼底出血量減少，包括由(+++)減少到(+)、或由(++)到消失任一改變；滲出量減少，包括由(+++)向(++)再減少到(+)直至消失的任一種遞減改變。以上3種眼底改變有2項以上符合要求；眼底熒光血管造影在視網膜平均循環時間、黃斑水腫程度、毛細血管無灌注區及血管滲漏等表現上均較前明顯減輕。有效：視力改善超過2行；眼底微血管瘤、出血量、滲出量減少程度至少有1項達到要求(具體要求同“顯效”)；眼底熒光血管造影在視網膜平均循環時間、黃斑水腫程度、毛細血管無灌注區及血管滲漏中均有減輕，但視網膜平均循環時間、黃斑水腫程度改善不明顯。無效：各項指標未達到有效標準。惡化：視力降低2行以上；眼底熒光血管造影在視網膜平均循環時間、黃斑水腫程度、毛細血管無灌注區及血管滲漏中較治療前出現惡化。注：其中(+)表示較少，易數；(++)表示較多，不易數；(+++)表示微血管瘤很多，不可數，出血及滲出量多，融合成片。

2 結果

2.1 2組患者總體療效比較 2組治療后療效比較，觀察組總有效率為82.7%，高于對照組的70.4%。經秩和檢驗，組間差異具有統計學意義(Z=-2.011540，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后總體療效比較 (眼，%)

2.2 2組患者視力、眼底檢查評分及中醫證候評分比較 2組患者治療前后視力、眼底檢查評分及中醫證候評分比較，差異無統計學意義；2組患者經治療，3項均較治療前顯著改善，差異均有統計學意義(P<0.05)。且治療后2組視力比較，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)；治療后觀察組眼底檢查評分、中醫證候評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者血液流變學指標比較 2組患者治療前全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及紅細胞壓積比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組各項血液流變指標均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者視力、眼底檢查評分及中醫證候評分比較 (眼，

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與治療后對照組比較，2)P<0.05

表3 2組患者血液流變學指標比較 (例，

注：與對照組治療后比較，1)P<0.05

3 討論

DR的病變部位主要是眼底血管，所以DR被認為屬于血管性疾病。包括對DR病變嚴重程度的分期，也主要是以其視網膜脈管系統的增值狀態為依據的：NPDR期僅表現出毛細血管瘤樣膨出或靜脈串珠樣改變等微血管異常改變；而PDR期則會出現視網膜新生血管或視乳頭新生血管，增殖晚期還會出現視網膜脫離，合并纖維膜、玻璃體積血等，造成視力障礙甚至視力喪失[5]。視瞻昏渺即自覺視力下降，視物昏蒙不清而外眼無異常為主要表現的內障類疾病，云霧移睛、暴盲也具有相似的癥狀特征，表現為眼外觀端好，而有不同程度、不同癥狀表現的視物障礙[6]。NPDR患者微血管異常主要表現在視網膜內毛細血管的迂曲擴張、動脈瘤形成、視網膜內出血等。中醫理論認為，這些微血管異常屬于眼底脈道瘀阻損傷，而致血溢脈外。其主要病機為脈絡瘀阻，而瘀的形成又與氣虛、陰虛密切相關。DR由糖尿病發展而來，糖尿病屬于中醫“消渴”范疇，消渴病的病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標。主要病變臟腑為肺、胃、腎。消渴病日久，其病機隨之發生轉變：首先是病久入絡，導致血行不暢而血脈瘀滯，糖尿病產生的微血管、大血管病變皆屬于病久入絡的表現；其次腎陰虧損，肝失濡養，而致肝腎虧虛，肝腎精血不能上承于目，而進一步加重目疾[7]。并且陰液虧虛，虛熱內生之后，亦導致血海燥熱，脈絡受損而致眼底目絡異常。可見本病涉及肝、腎、肺、胃，且以氣陰虧虛為本，氣滯血瘀為標，為本虛標實之證。芪蛭通絡膠囊由黃芪、人參等益氣藥物及水蛭、地龍、全蝎、土鱉蟲、雞血藤、川芎等活血通絡藥物組成，能夠祛眼底絡脈之瘀，同時又兼有補益肺、腎之氣。杞菊地黃丸由枸杞子、菊花及六味地黃丸成分組成，能補肝腎之陰虧，同時枸杞子、菊花均歸肝經，具有明目之功效。兩藥聯用能夠標本兼治，共奏補益肝腎、活血通絡明目之功。本研究將肝腎陰虧、氣虛絡瘀證NPDR患者作為研究對象，觀察應用芪蛭通絡膠囊合杞菊地黃丸對患者視力、眼底病變、中醫證候及整體療效、血液流變學指標的改善情況，患者治療總有效率為82.7%，患者視力、眼底檢查評分、中醫證候積分均優于對照組，組間差異均有統計學意義(P<0.05)。

糖尿病微血管病變是引起糖尿病多種并發癥的共同病理基礎，DR則是視網膜微血管病變的產物。而血液流變學的異常與微血管病變存在密切聯系，一方面血液流變學異常會加重微血管病變，另一方面微血管病變也會使血流變發生改變。已有研究發現，糖尿病產生的糖代謝紊亂會影響到血液中紅細胞、血小板的功能，導致紅細胞變形能力降低，血小板凝血功能亢進，細胞功能的改變使得血流變產生異常，最終體現在相關指標上[8]。本研究結果顯示，2組經治療血流變指標較治療前均有降低，且治療后觀察組血液流變學各項指標均低于對照組(P<0.05)。提示芪蛭通絡膠囊合杞菊地黃丸能夠有效降低血液黏度，改善血流變指標，從而對視網膜微血管產生有益影響。

綜上所述，對于肝腎陰虧、氣虛絡瘀證NPDR患者，在常規西藥治療的基礎上加用芪蛭通絡膠囊合杞菊地黃丸能明顯提升療效，改善患者病情。這對延緩DR病情進展，降低PDR和VTDR的發病率具有積極意義。