腎阻力指數的測定在指導急性腎損傷CRRT最佳時機中的臨床價值研究

陳麗珍 鄧文龍 袁勝坤

【摘要】 目的：探究腎阻力指數（RRI）的測定在指導急性腎損傷（AKI）連續性腎臟替代療法（CRRT）最佳時機中的臨床價值。方法：回顧分析2017年1月-2018年6月本院收治的急性腎損傷患者85例的臨床資料，依據治療方法分為四組，第2期對照組（n=20）、第2期CRRT組（n=20）、第3期早期CRRT組（n=20）、第3期晚期CRRT組（n=25），觀察APACHEⅡ評分、BUN、Scr、RRI指數對CRRT的預測價值。結果：第2期對照組治療后的BUN、Scr、主腎動脈RI、腎段動脈RI與治療前比較，差異均無統計學意義（P>0.05），第3期早期CRRT組的上述指標均明顯優于第3期晚期CRRT組（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結果表明，主腎動脈RI、腎段動脈RI對判斷CRRT治療時機均有價值（P<0.05）。主腎動脈RI曲線下面積為0.796，腎段動脈RI曲線下面積為0.795，ROC曲線截斷值為0.71。第3期晚期CRRT組的機械通氣時間、入住ICU時間、28 d病死率、90 d病死率均顯著高于其他三組（P<0.05）。結論：主腎動脈RI、腎段動脈RI對判斷CRRT治療時機具有積極作用，盡早啟動治療，縮短機械通氣時間及入住ICU時間，降低病死率，具有較高的臨床價值。

【關鍵詞】 腎阻力指數; 急性腎損傷; CRRT; 最佳時機

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of renal resistance index（RRI）in guiding the optimal timing of continuous renal replacement therapy（CRRT）for acute kidney injury（AKI）.Method：The clinical data of 85 patients with acute kidney injury admitted to our hospital from January 2017 to June 2018 were retrospectively analyzed.According to the treatment method，the patients were divided into four groups，the phase 2 control group（n=20），the phase 2 CRRT group（n=20），the phase 3 early CRRT group（n=20），and the phase 3 late CRR group（n=25）.APACHE Ⅱ score，BUN，Scr and RRI index value for the forecast of CRRT were observed.Result：Before and after treatment，the comparison of BUN，Scr，RI of main renal artery and RI of renal segment artery in the the phase 2 control group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），the above indicators in the phase 3 early CRRT group were significantly better than those in the phase 3 late CRRT group（P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that RI of the main renal artery and RI of the renal segment artery were both valuable in determining the timing of CRRT treatment（P<0.05）.The area under the RI curve of the main renal artery was 0.796，the area under the RI curve of the renal segment artery was 0.795，and the cut-off value of the ROC curve was 0.71.The mechanical ventilation time，ICU admission time，28-day mortality and 90-day mortality of the phase 3 late CRRT group were significantly higher than those of the other three groups（P<0.05）.Conclusion：Renal artery RI plays a positive role in determining the timing of CRRT treatment，so treatment should be started as early as possible，mechanical ventilation time and ICU admission time should be shortened，and mortality should be reduced，which has a high clinical value.

【Key words】 Renal resistance index; Acute kidney injury; CRRT; The best time

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Dongguan，Dongguan 523326，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.038

急性腎損傷（AKI）指的是腎臟排泄功能在短時間內急劇下降，氮質代謝產物大量堆積，臨床表現為磷酸鹽升高、代謝酸沉積等[1-2]。連續性腎臟替代治療（CRRT）能夠清除機體內肌酐等代謝物，將患者機體內過多水分和代謝產物清除，促使炎癥反應通路早期阻斷，將各種代謝廢物和炎癥介質有效清除，促使機體內酸堿平衡得到糾正[3]。倘若啟動治療時機不對，則對患者生命構成嚴重威脅[4]。彩超在腎臟血流量評估過程中得到普遍應用，其中腎臟血流阻力指數（RRI）是評價腎功能損傷的準確、有效指標，但不知其對CRRT治療時機是否具有指導意義[5]。本研究探討腎阻力指數的測定在指導急性腎損傷CRRT最佳時機的臨床價值，選取回顧分析2017年1月-2018年6月本院收治的急性腎損傷85例臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2017年1月-2018年6月本院收治的急性腎損傷85例臨床資料，診斷標準：2012年，國際改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）制定新的急性腎損傷標準：Scr增加≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）在48 h之內;Scr增加≥1.5倍基線值，這個基線值是已知或假定為發生在之前7 d之內的;尿量<0.5 mL/（kg·h）達6 h[6]。納入標準：符合上述急性腎損傷的診斷標準，第2、3期;男女不限;無繼發性或原發性癡呆疾病，無丙肝、艾滋病、乙肝等感染性疾病，無言語障礙，資料完整，積極配合研究[7]。排除標準：既往有嚴重腎臟疾病，需規律透析患者;存在嚴重的心、肺、肝臟及血液系統疾病;近期有心肌梗死、大手術的患者;長期服用激素、免疫抑制劑等存在免疫功能不全的患者;惡性腫瘤等終末期患者。按照KDIGO標準分為AKI 2、3期，依據治療方法分為四組，第2期對照組（n=20）、第2期CRRT組（n=20）、第3期早期CRRT組（n=20）、第3期晚期CRRT組（n=25）。

1.2 治療方法 按照KDIGO 標準分為AKI 2、3期，早期治療指的是48 h內啟動治療，晚期治療指的是48 h內未啟動治療。第2期對照組給予常規治療，第2期CRRT組給予CRRT，第3期早期CRRT組48 h內啟動治療，第3期晚期CRRT組48 h后啟動治療。CRRT：采用透析機對患者進行治療之前，要采用稀釋法將置換液輸入，控制血流量為150～250 mL/min，每小時置換液流量為30～60 mL/kg，控制單次CRRT時間在（14.65±8.32）h，根據患者的實際病情，合理決定其具體治療時間，平均每例患者接受治療3～5次，超濾量視病情而定[8]。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）對比四組急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）。APACHEⅡ評分包括慢性健康評分、年齡評分與急性生理評分三部分，主要用來定量分析患者病情變化情況，分值越高，表示患者的病情越差，預后也越差，具有越高的病死率[9]。BUN參考范圍：2.17～7.14 mmol/L;Scr參考范圍：88.4～176.8 μmol/L。（2）對比四組RRI、主腎動脈RI、腎段動脈RI。本研究采用GE彩色多普勒超聲診斷儀（美國通用）的凸陣探頭從季肋部后外側掃描到腎臟冠狀切面，離線測量收縮期峰值血流速度、舒張末期血流速度，測量3次取其平均值[10-11]。RRI=（收縮末期血流速-舒張末期血流速）/收縮末期血流速。正常范圍：0.58～0.64，上限值0.70。（3）對比四組機械通氣時間、入住ICU時間、28 d病死率、90 d病死率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，相關因素采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者一般資料比較 第2期對照組20例，其中男12例，女8例;年齡（45.98±6.98）歲。第2期CRRT組20例，其中男13例，女7例;年齡（46.46±6.54）歲。第3期早期CRRT組20例，其中男12例，女8例;年齡（45.75±5.38）歲。第3期晚期CRRT組25例，其中男14例，女11例;年齡（46.21±5.34）歲。四組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 四組APACHEⅡ評分、BUN、Scr、主動脈RI、腎段動脈RI比較 與治療前比較，第2期CRRT組、第3期早期CRRT組、第3期晚期CRRT組治療后的BUN、Scr、主腎動脈RI、腎段動脈RI均顯著下降（P<0.05），第2期對照組治療后的上述指標與治療前比較，差異均無統計學意義（P>0.05），而且第3期早期CRRT組的上述指標均明顯優于第3期晚期CRRT組（P<0.05）。四組治療后的APACHEⅡ評分均明顯低于治療前（P<0.05），組間對比差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將治療時機（第2期藥物治療、第2期CRRT、第3期早期CRRT、第3期晚期CRRT）作為自變量，將相關因素（BUN、Scr、主腎動脈RI、腎段動脈RI）作為因變量，進行多因素分析相關因素采用多因素Logistic回歸分析，結果表明，主腎動脈RI、腎段動脈RI對判斷CRRT治療時機均有價值（P<0.05），見表2。在此基礎上進行ROC分析，結果表明，主腎動脈RI曲線下面積為0.796，腎段動脈RI曲線下面積為0.795，ROC曲線截斷值為0.71。

2.4 四組機械通氣時間、入住ICU時間、28 d病死率、90 d病死率比較 第3期晚期CRRT組的機械通氣時間、入住ICU時間、28 d病死率、90 d病死率均顯著高于其他三組（P<0.05）。其中，第3期早期CRRT組機械通氣時間、入住ICU時間均短于第3期晚期CRRT組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

急性腎損傷是一種常見的臨床綜合征，是指發生急性腎功能異常，它概括從腎功能微小改變到最終腎功能衰竭整個過程[12]。目前，引起急性腎損傷的主要原因是在短時間之后患者的腎小球濾過率迅速惡化，患者的肌酐、血尿素氮出現持續性升高，并且引起了患者機體紊亂。患者的臨床表現為：少尿、高鉀血癥、無尿、代謝性酸中毒以及氮質血癥等。

AKI腎臟替代治療方含有幾種：一是腹膜透析（PD）。腹膜是一種具有半滲透性的生物膜。參與透析作用的是腹膜中的毛細血管和微血管。它們的基膜通透性很強。大分子物質能從毛細血管和微血管逸出，而不能從外面進入血內。PD時腹膜血管和透析液之間可透過物質，依濃度梯度從濃度高的一側向濃度低的一側移動，而水分則按滲透梯度從滲透濃度低的一側流向滲透濃度高的一側，間歇不斷地更換透析液可使代謝廢物及時地清除，血中缺乏的物質得以補充，并達到糾正水、電解質、酸堿失調的目的。腹膜透析屬于腎臟替代治療的手段，治療過程中將患者腹膜作為屏障，將多余水分及毒素進行有效清除，具有安全有效、操作簡便等優點。濃度差越大則彌散速度越快[14]。腹膜對某物質廓清的速度與腹膜兩側物質濃度梯度及分子量大小有關。二是CRRT。CRRT指的是以緩慢的透析液與血流速，通過彌散與對流實施水分清除與溶質交換的血液凈化治療措施。它是一種全新的血液凈化方式，每天接近24 h的一種連續性的血液凈化療法，以此來代替患者受損的腎臟功能[13]。由于其是連續性和緩慢地對水分和溶質進行平衡，符合人體的生理狀態。通過對吸附機制清除掉多種炎性的介質，從而改善免疫的調節功能，也能夠滿足患者實際中對營養的要求。膿毒癥是由于患者體內的細菌或者毒素造成的機體細胞和體液免疫系統被過度的活化，從而產生一些能夠溶入炎性介質的細胞因子，文獻[14]研究顯示，連續腎臟替代治療對細胞因子、炎性介質有明顯的清除作用，在早期能夠對患者水電解質和酸堿平衡的紊亂進行糾正，對患者的血流動力學也有明顯的改善作用。盡管CRRT能夠取得顯著效果，但是何時啟動治療一直困擾臨床醫師。

本研究探究RRI對CRRT治療時機是否具有指導意義。正常人的RRI值不超過0.7，當RRI超過0.7時，提示腎功能受損，同時患者腎血流速度明顯下降。該指標是衡量腎臟血管阻力的有效指標，而且對患者無創傷，可通過彩色多普勒超聲檢測出來，比較簡便[15]。本研究結果顯示，治療后，第2期CRRT組、第3期早期CRRT組、第3期晚期CRRT組患者的BUN、Scr、主腎動脈RI、腎段動脈RI與治療前比較均顯著改善，四個指標均顯著下降（P<0.05），第2期對照組治療后上述指標與治療前比較，差異均無統計學意義（P>0.05），而且第3期早期CRRT組的上述指標均明顯優于第3期晚期CRRT組（P<0.05）。四組治療后的APACHEⅡ評分與治療前比較均明顯降低（P<0.05），組間對比差異均無統計學意義（P>0.05）。這提示，因為CRRT能夠將酸堿平衡與電解質紊亂快速糾正，將患者機體內環境維持在穩定狀態，并將體內炎癥因子、部分血管活性物質與代謝廢物清除，改善器官功能[16]。

采用多因素Logistic回歸分析，主腎動脈RI、腎段動脈RI對判斷CRRT治療時機均有積極作用（P<0.05）。這提示，主腎動脈RI、腎段動脈RI對判斷CRRT治療時機具有積極作用，因此對于急性腎損傷患者應當嚴密監測其腎阻力指數，進而準確掌握啟動治療時機[17]。然而，當腎阻力指數達到何水平時可啟動CRRT治療可獲取最佳臨床治療效果？本研究在此基礎上進行ROC分析，結果表明，主腎動脈RI曲線下面積為0.796，腎段動脈RI曲線下面積為0.795，ROC曲線截斷值為0.71。這提示，RI超過0.71時盡早進行CRRT。在本研究也得到證實，早期治療病死率顯著低于晚期CRRT患者，第3期晚期CRRT組機械通氣時間、入住ICU時間、28 d病死率、90 d病死率均顯著高于其他三組（P<0.05）。這提示，給予盡早治療能夠縮短機械通氣時間及入住ICU時間，降低病死率。倘若耽誤治療時機，錯過時間窗，則不利于提高生存率，對改善預后效果及促進康復產生嚴重不利影響[18-19]。

綜上所述，主腎動脈RI、腎段動脈RI對判斷CRRT治療時機具有積極作用，處于第3期AKI患者應當盡早進行CRRT，盡量在48 h內啟動治療，縮短機械通氣時間及入住ICU時間，降低病死率，具有較高的臨床價值。RRI超過0.71患者，應當盡早給予CRRT，對于RRI較高的患者，應當嚴密觀察患者腎阻力指數，準確掌握治療時機，最大限度地降低延誤治療產生的損傷。

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（收稿日期：2018-07-20） （本文編輯：張爽）