攜帶腓腸外側皮神經的游離腓動脈穿支皮瓣修復在手足部軟組織缺損中的應用

羅賢軍

【摘要】 目的：探討攜帶腓腸外側皮神經的游離腓動脈穿支皮瓣修復在手足部軟組織缺損中的應用。方法：選取2016年6月-2017年5月本院收治的手足部軟組織缺損患者15例為研究組，2015年6月-2016年5月本院收治的手足部軟組織缺損患者15例為對照組。對照組分別接受腹部帶蒂皮瓣、游離足背皮瓣、游離股前外側皮瓣、腓腸神經營養血管逆行皮瓣、股前外側皮瓣修復，研究組接受攜帶腓腸外側皮神經的游離腓動脈穿支皮瓣修復治療。比較兩組患者對外觀恢復的滿意情況、皮瓣成活率及皮膚彈性、瘢痕評分、感覺功能恢復及并發癥情況。結果：研究組皮瓣成活率高于對照組（P<0.05）;研究組對外觀恢復的總滿意度為100%，高于對照組的66.7%（P<0.05）;術后3、6個月，研究組瘢痕評分均低于對照組（P<0.05），但兩組皮膚彈性評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后6、12個月，研究組的感覺正常患者例數均多于對照組（P<0.05）;研究組術后并發癥的發生率為13.3%，明顯低于對照組的73.3%（P<0.05）。結論：攜帶腓腸外側皮神經的游離腓動脈穿支皮瓣修復治療手足部軟組織缺損的效果理想，臨床上應當進一步推廣應用。

【關鍵詞】 腓腸外側皮神經; 游離腓動脈; 感覺功能; 手足部軟組織缺損

【Abstract】 Objective：To explore the application of free peroneal artery perforator flaps with lateral sural cutaneous nerve in repairing soft tissue defects of hand and foot.Method：A total of 15 patients with soft tissue defect of hand and foot from June 2016 to May 2017 in our hospital were selected as study group，and 15 patients with soft tissue defect of hand and foot from June 2015 to May 2016 as control group.The control group was treated with abdominal pedicled skin flap，free dorsal foot skin flap，free anterolateral thigh skin flap，sural neurotrophic vessel retrograde skin flap and anterolateral thigh skin flap respectively，and study group received free peroneal artery perforator flaps with lateral sural cutaneous nerve.The satisfaction of appearance recovery，survival rate of skin flaps，skin elasticity，scar score，sensory function recovery and complications between two groups were compared.Result：The survival rate of flaps in study group was higher than that of control group（P<0.05）.The total satisfaction rate of study group was 100%，which was higher than 66.7% of control group（P<0.05）.After operation 3 and 6 months，the scar scores in study group were lower than those of control group（P<0.05），but the skin elasticity scores of two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.After operation 6 and 12 months，the number of patients with normal sensation in study group were higher than those of control group（P<0.05）.The incidence of postoperative complications was 13.3% in study group，which was significantly lower than 73.3% in control group（P<0.05）.Conclusion：The free peroneal artery perforator flaps with lateral sural cutaneous nerve is an ideal treatment for soft tissue defect of hand and foot，it should be further popularized and applied in clinic.

【Key words】 Lateral sural cutaneous nerve; Free peroneal artery; Sensory function; Soft tissue defects of hand and foot

First-authors address：Guangji Hospital? of Zhongshan City，Zhongshan 528427，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.039

受工業以及交通運輸業發展的影響，手、足軟組織損傷在臨床中已經成為一種比較常見的現象，手、足部位的結構特點與其他部位不太相同[1-3]。此處皮下組織比較少，發生損傷后，若在清創后缺損部位的缺損面積比較大，單純采用皮瓣帶蒂轉移已經無法完全覆蓋缺損部位，因受損部位處于肢體遠端，在進行皮瓣轉移時需要的血管蒂比較長，所以采用此手術治療的患者術后極易出現靜脈回流，進而使修復的困難程度增加[4]。采用攜帶腓腸外側皮神經的游離腓動脈穿支皮瓣修復聯合感覺功能重建治療手、足軟組織缺損在臨床中逐漸得到應用，此次研究采用此方法治療手、足部位缺損。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2017年5月本院收治的手足部軟組織缺損患者15例為研究組，2015年6月-2016年5月本院收治的手足部軟組織缺損患者15例為對照組。納入標準：患者經臨床診斷確診為手、足軟組織損傷，且研究組患者均符合攜帶腓腸外側皮神經的游離腓動脈穿支皮瓣修復聯合感覺功能重建手術指征;患者對于本次研究的內容知情，并且在同意書上簽字。排除標準：患者伴有心、肝、腎等重要器官疾病;患者供應區曾接受外傷性手術;患有皮膚病或糖尿病等內分泌疾病;患者存在溝通障礙，無法完成研究調查。本次研究是在獲得醫院倫理委員會批準的前提下開展。

1.2 方法

1.2.1 對照組 12例手部損傷患者接受腹部帶蒂皮瓣、游離足背皮瓣、游離股前外側皮瓣修復，3例足部損傷患者接受腓腸神經營養血管逆行皮瓣、股前外側皮瓣修復。

1.2.2 研究組 接受攜帶腓腸外側皮神經的游離腓動脈穿支皮瓣修復治療。（1）皮瓣的設計與切除。術前用便攜式超聲多普勒血流探測儀確定皮瓣供區穿支穿出深筋膜部位，并將此部位作為穿支皮瓣的點，以腓動脈行程作為線，根據軟組織受損部位形狀的紙張進行皮瓣設計，審計皮瓣范圍要超出紙張大小20%，沿皮瓣外側切開皮膚及皮下組織，在深筋膜淺層由后外側向前內側解剖將皮瓣游離。當看到穿支血管注入皮下，在穿出肌肉時分別攜帶部分深筋膜以及周圍0.5 cm的肌袖，對血管蒂部進行保護。在皮瓣近端切取時注意保護好小隱靜脈及腓腸外側皮神經，長度可以根據受區大隱靜脈及腓深神經的情況進行保留。皮瓣解剖切取完成后僅有穿支相連，放松止血帶，觀察皮瓣的血運情況。（2）手術情況。為患者進行創口清洗，將皮瓣轉移至受區，術中將受區動、靜脈與皮瓣穿支動脈及伴行靜脈或淺靜脈吻合，將皮瓣攜帶的腓腸神經外側皮支與受區感覺神經吻合，術后為患者使用抗生素、抗凝藥物以及神經營養等方式進行干預，密切觀察植入皮瓣的血運，加強術后護理工作。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者對外觀恢復的滿意情況、皮瓣成活率及皮膚彈性、瘢痕評分、感覺功能恢復及并發癥情況。（1）為患者發放滿意度評估量表，患者可以根據自身感受進行填寫，主要包含非常滿意、滿意和不滿意，總滿意=非常滿意+滿意。（2）觀察患者植入部位的成活情況，計算成活率;自擬皮膚彈性恢復量表評估患者皮膚彈性恢復情況，主要為按壓皮膚恢復情況，迅速恢復為Ⅰ級，短時間恢復為Ⅱ級，長時間恢復為Ⅲ級。（3）術后1、3、6個月參照溫哥華瘢痕量表對患者進行瘢痕評分，采用瘢痕部位與非患病部位皮膚對比的方式進行，按壓瘢痕2 s后觀察，最高18分，最低0分，患者所得分值越高證明瘢痕情況越嚴重[5]。（4）術后3、6、12個月采用BMRC感覺功能評估對患者感覺功能恢復情況進行評估，分為S0～S4，S0～S3為不同程度的感覺缺失，S4為感覺正常，分別統計患者例數[6]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男8例，女7例;年齡23～56歲，平均（43.3±2.1）歲;損傷部位：手部軟組織損傷12例，足部軟組織損傷3例;損傷原因：交通事故5例，重物砸傷6例，其他4例。研究組男9例，女6例;年齡25～59歲，平均（45.3±3.2）歲;損傷部位：手部軟組織損傷12例，足部軟組織損傷3例;損傷原因：交通事故6例，重物砸傷6例，其他3例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組對外觀恢復的滿意情況比較 研究組對外觀恢復的總滿意度為100%，高于對照組的66.6%，比較差異有統計學意義（字2=6.00，P=0.01），見表1。

2.3 兩組皮瓣成活率及皮膚彈性評分比較 研究組皮瓣成活率高于對照組（P<0.05），但兩組皮膚彈性評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組術后瘢痕評分比較 術后1個月，兩組瘢痕評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3、6個月，研究組瘢痕評分均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組術后感覺功能比較 術后3個月，兩組的感覺功能情況比較，差異無統計學意義（字2=0.13，P=0.72）;術后6、12個月，研究組的感覺正常患者例數均多于對照組，比較差異均有統計學意義（字2=3.97、4.62，P=0.04、0.03），見表4。

2.6 兩組并發癥發生情況比較 研究組術后并發癥的發生率為13.3%，明顯低于對照組的73.3%，比較差異有統計學意義（字2=11.00，P=0.00），見表5。

3 討論

隨著工業以及交通運輸業的不斷發展，手、足部位軟組織損傷的發病率呈現逐年上升趨勢[7-9]。目前針對手、足部位軟組織損傷常用的治療方法有以下幾種：腓腸神經營養血管逆行皮瓣修復足部;腹部帶蒂皮瓣、游離足背皮瓣修復手部以及游離股前外側皮瓣修復等，但是這些治療方法在臨床實際應用中會受到一定因素的影響，致使手術的治療效果并不是很理想[10]。其中操作較為簡單的是腹部帶蒂皮瓣手術，且該術式治療后皮瓣的成活率高，但是在手術過程中，會長時間制動前臂，造成肘關節僵硬，而且該手術需要進行二次操作[11];腓腸神經營養血管皮瓣修復會受到創面部位大小限制，在移植后皮瓣不易成活，且皮瓣臃腫[12];游離足背皮瓣在手術過程中因皮瓣不易成活且會損傷主要動脈而逐漸不被使用[13]。目前隨著醫療科技的不斷進步，對于神經的吻合技術應廣泛應用，在進行手、足軟組織缺損治療時采用攜帶腓腸外側皮神經的游離腓動脈穿支皮瓣可以促進患者感覺的恢復，應逐漸在實際臨床應用中得到認可[14-16]。

目前在臨床實際應用中發現，對于手、足部軟組織損傷創口比較大的患者，采用游離帶腓腸神經外側皮支的小腿外側穿支皮瓣進行修復，可以提高治療效果，促進患者感覺功能的恢復，而且該手術對于供區造成的影響也比較小，術后僅會留一條瘢痕，使患者的整體治療費用以及住院時間明顯縮短，減輕患者家庭的治療負擔[17-20]，與本研究結果相一致。本研究結果顯示，研究組皮瓣成活率高于對照組（P<0.05），且研究組對外觀恢復的總滿意度為100%，高于對照組的66.7%（P<0.05），說明研究組的方法可以提高治療效果和增加患者對于治療的認可程度。而且本次研究中，術后3、6個月，研究組瘢痕評分均低于對照組（P<0.05）;術后6、12個月，研究組的感覺正常患者例數均多于對照組（P<0.05）;研究組術后并發癥的發生率為13.3%，明顯低于對照組的73.3%（P<0.05）。說明選取攜帶腓腸外側皮神經的游離腓動脈穿支皮瓣可以促進患者感覺功能的恢復，改善患者預后[21]，但本研究中兩組皮膚彈性評分比較差異無統計學意義（P>0.05），可能與本研究樣本量較少有關。

綜上所述，在針對手足部軟組織缺損的治療過程當中，攜帶腓腸外側皮神經的游離腓動脈穿支皮瓣修復的治療效果理想，使治療后的美感提升，臨床上應當進一步推廣應用。

參考文獻

[1]羅鵬，周斌，劉科，等.腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養血管皮瓣修復足背軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2016，39（5）：504-505.

[2]湯樣華，曾林如，辛大偉，等.游離腓動脈穿支皮瓣修復老年患者前足軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2016，39（4）：344-347.

[3] Hwaiz R，Rahman M，Zhang E，et al.Platelet secretion of CXCL4 is Rac1-dependent and regulates neutrophil infiltration and tissue damage in septic lung damage[J].Br J Pharmacol，2015，172（22）：5347-5359.

[4]呂荼，李子華，黃若強.腓動脈穿支接力皮瓣修復手足部創面的療效[J].中國矯形外科雜志，2016，24（20）：1859-1863.

[5]尹路，宮可同，殷中罡，等.游離穿支皮瓣聯合游離植皮修復足踝部軟組織缺損的療效觀察[J].中國修復重建外科雜志，2017，31（3）：319-322.

[6]李忠義，于寧，李曉芳，等.微型游離腓動脈穿支皮瓣修復對手部小創面患者感染及其相關血液指標的影響研究[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（17）：3981-3983.

[7] Shen L，Liu Y，Zhang C，et al.Peroneal perforator pedicle propeller flap for lower leg soft tissue defect reconstruction：Clinical applications and treatment of venous congestion[J].J Int Med Res，2017，45（3）：1074-1089.

[8]孫廣峰，聶開瑜，祁建平，等.腓腸內側動脈穿支皮瓣游離移植修復前足背側創面的研究[J].中國修復重建外科雜志，2016，30（3）：378-381.

[9]李學淵，王揚劍，章偉文，等.端側吻合與端端吻合法在游離穿支皮瓣修復手部軟組織缺損病例中的對比研究[J].中華顯微外科雜志，2016，39（1）：8-11.

[10] Weavers H，Liepe J，Sim A，et al.Systems Analysis of the Dynamic Inflammatory Response to Tissue Damage Reveals Spatiotemporal Properties of the Wound Attractant Gradient[J].Curr Biol，2016，26（15）：1975-1989.

[11]付記樂，高峻青，張家盛，等.同期應用小腿內側和外側動脈穿支皮瓣修復足踝部復雜創面[J].中華顯微外科雜志，2016，39（3）：293-296.

[12]胡濤，袁智麗，王進，等.小腿穿支螺旋槳皮瓣在修復足踝部軟組織缺損中的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2016，39（3）：279-281.

[13]尹路，宮可同，殷中罡，等.穿支皮瓣游離移植修復手部軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2016，32（6）：451-453.

[14] Tomk?tter L，Erbes J，Trepte C，et al.The Effects of Pancreatic Microcirculatory Disturbances on Histopathologic Tissue Damage and the Outcome in Severe Acute Pancreatitis[J].Pancreas，2016，45（2）：248-253.

[15]王璋斌，董忠根，武文臣，等.兒童與成人腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣修復小腿不同部位皮膚軟組織缺損的療效比較[J].中華創傷雜志，2016，32（9）：823-828.

[16]霍星辰，劉會仁，高雙全，等.腓動脈穿支腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中國臨床解剖學雜志，2017，35（6）：681-683.

[17]李濤，陳振兵，叢曉斌，等.保留腓腸神經的小腿后外側穿支皮瓣的臨床應用[J].中華手外科雜志，2016，32（2）：127-129.

[18] Cordaro M，Paterniti I，Siracusa R，et al.KU0063794，a Dual mTORC1 and mTORC2 Inhibitor，Reduces Neural Tissue Damage and Locomotor Impairment After Spinal Cord Injury in Mice[J].Mol Neurobiol，2017，54（4）：2415-2427.

[19]周洪翔，陳亮，李俊杰，等.改良螺旋槳穿支皮瓣在修復足跟周圍軟組織缺損中的應用[J].中國矯形外科雜志，2017，25（6）：517-520.

[20]黎潤超，熊秉剛，黎明華.拇指皮膚軟組織缺損皮瓣修復方法的選擇及臨床體會[J].中國醫學創新，2012，9（11）：212-214.

[21]李文君，蘇波，張玲玲，等.游離穿支皮瓣修復（拇）趾腓側皮瓣和（拇）甲瓣術后供區[J].中華顯微外科雜志，2016，39（2）：180-182.

（收稿日期：2018-10-08） （本文編輯：董悅）