GnRH-a扳機對PCOS患者新鮮胚胎移植臨床妊娠率的影響

胡秀玉，彭月婷，莫美蘭，張宏展，徐士儒，胡曉東

(深圳中山泌尿外科醫院，深圳 518000)

隨著輔助生殖技術日益廣泛的應用，卵巢過度刺激綜合征(OHSS)成為輔助生殖技術中最常見、最嚴重的并發癥之一，特別是卵巢高反應患者，其OHSS的發生率遠高于正常反應及低反應患者[1]。OHSS絕大多數發生于促排卵后，其特點為雙側卵巢增大，多個優勢卵泡發育，高水平的黃體激素產生更多的血管內皮生長因子(VEGF)，導致血管通透性顯著增加，使富含蛋白質的液體從血管漏出到第三間隙(主要是腹腔)，引起血液濃縮及血容量不足，重要臟器灌注減少以至于功能障礙甚至衰竭，嚴重時還會誘發血栓形成，危及患者生命[2]。目前全球生殖專家都強調必須消除重度OHSS的出現，對于高反應患者，其治療須兼顧有效性及安全性，在獲得滿意妊娠結局的同時，必須重點預防OHSS的發生。引起OHSS的主要原因為HCG，早發型OHSS一般由外源性HCG注射導致，晚發型OHSS一般由早孕產生的內源性HCG導致[3]。降低OHSS風險的辦法中最有效的方法包括使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)代替HCG扳機誘導卵母細胞成熟、降低早發型OHSS，以及施行周期分割行全胚冷凍避免晚發型OHSS[4-6]。

早期的一些研究顯示，GnRH-a扳機后新鮮周期移植活產率僅4%～6%，令人難以接受[7-8]。由于GnRH-a扳機會導致早期黃體溶解，使妊娠失去黃體支持。鑒于此，一些研究通過在GnRH-a扳機后加強黃體支持，得到了與HCG扳機相類似的臨床妊娠率[9-10]。另有研究則得出相反的結論，認為即使加強黃體支持，GnRH-a扳機也會導致更高的早期流產率，更低的活產率[11-12]。目前國內關于GnRH-a扳機后新鮮周期移植臨床結局的相關性研究未見報道，基于上述矛盾的結論，我們設計了這項回顧性研究，旨在為GnRH-a扳機是否會影響新鮮周期臨床妊娠率提供臨床依據。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年1月1日至2018年6月30日在本生殖中心行IVF/ICSI-ET的多囊卵巢綜合征(PCOS)患者。納入標準：(1)根據鹿特丹標準診斷為PCOS的患者(符合以下三個條件中的兩個：稀發排卵或無排卵；高雄激素體征；卵巢多囊樣改變：每側卵巢直徑2～9 mm竇卵泡數目≥12個)；(2)年齡<35歲；(3)18 kg/m2<體重指數(BMI)<30 kg/m2；(4)使用拮抗劑促排卵方案。排除標準：(1)合并嚴重內外科疾病及重要臟器功能不全；(2)重度子宮內膜異位癥、嚴重子宮畸形、宮腔粘連及輸卵管積水；(3)行植入前診斷或植入前篩查的患者；(4)復發性流產及反復種植失敗患者；(5)獲卵數<10個。

共篩選出442例患者，根據所采用的扳機方案分為兩組：GnRH-a扳機組163例，在扳機日使用GnRH-a 0.2 mg扳機；HCG扳機組279例，在扳機日使用HCG 10 000 U扳機。

二、研究方法

1.用藥方案：月經第2天或地屈孕酮撤退性出血第2天開始促排卵，重組FSH(果納芬，默克，法國)112.5～150.0 U/d，當最大卵泡直徑≥12 mm時加用拮抗劑(加尼瑞克，默沙東，美國)0.25 mg/d，當2個卵泡直徑≥18 mm時扳機，扳機后36～37 h后取卵。

2.扳機藥物的選擇：根據文獻及本科室既往數據制定的內部規定，扳機日直徑≥14 mm卵泡數>15個或扳機日雌激素水平>14 680 pmol/L，皮下注射醋酸曲譜瑞林(達菲林，益普生，法國)0.2 mg；扳機日直徑≥14 mm卵泡數≤15個，或扳機日雌激素水平≤14 680 pmol/L，肌肉注射HCG(珠海麗珠制藥)10 000 U。

3.移植條件：(1)獲卵數<20枚；(2)血清孕酮(P)<4.77 nmol/L；(3)移植日評估為OHSS低風險者。滿足以上三個條件，取卵后5 d移植1枚囊胚，不滿足條件者行全胚冷凍。

4.黃體支持方案：GnRH-a扳機組：戊酸雌二醇(補佳樂，拜爾，德國)2 mg口服，每日早晚各一次，地屈孕酮(達芙通，雅培，荷蘭)20 mg口服，每日早晚各一次，黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克，法國)90 mg，塞陰道，每日1次，從取卵當天開始使用至孕10周停藥。HCG扳機組：不使用戊酸雌二醇，其余同GnRH-a扳機組。

5.觀察指標：主要觀察指標為臨床妊娠率；次要觀察指標包括獲卵數、MII卵率、可利用胚胎數、持續妊娠率、早期流產率及OHSS發生率。

6.OHSS診斷及分級標準：根據Humaidan等[13]2010年分級標準將OHSS分為輕、中、重三度。

三、統計學分析

結 果

一、兩組患者一般情況比較

共納入442例患者，其中GnRH-a扳機組163例，HCG扳機組279例。兩組患者的平均年齡、不孕年限、BMI、抗苗勒管激素(AMH)、基礎FSH、基礎LH、基礎竇卵泡數(AFC)均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者促排卵周期特征比較

兩組患者的Gn啟動劑量、Gn總量、Gn天數、MⅡ卵率及可利用胚胎數均無顯著性差異(P>0.05)，GnRH-a扳機組的扳機日E2、扳機日≥14 mm卵泡數、獲卵數比HCG扳機組略高，但差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

組 別例數平均年齡不孕年限BMI(kg/m2)AMH(nmol/L)GnRH-a扳機16329.70±3.913.78±2.5323.65±3.6758.33±34.63HCG扳機27929.43±3.523.40±2.6623.32±4.1458.69±25.56組 別例數基礎FSH(U/L)基礎LH(U/L)AFC(個)GnRH-a扳機1635.69±1.957.01±3.7127.32±4.27HCG扳機2795.91±2.036.52±3.8826.84±4.65

組 別例數Gn啟動劑量(U)Gn總量(U)Gn天數扳機日E2(pmol/L)GnRH-a扳機163142.50±30.751 803.50±843.009.65±3.5518 068.51±9 053.89HCG扳機279137.25±27.751 720.50±822.0010.32±3.3116 727.68±8 314.13組 別例數扳機日≥14 mm卵泡數獲卵數MⅡ卵率可利用胚胎數GnRH-a扳機16319.37±7.6023.03±7.9589.60(2 828/3 157)8.93±5.61HCG扳機27918.08±7.4121.92±8.4388.90(4 484/5 044)8.80±4.95

注：可利用胚胎數為可供移植的胚胎數，包括卵裂期胚胎加上囊胚總數

三、兩組新鮮移植周期患者一般情況的比較

GnRH-a扳機組共有68例患者行新鮮周期移植，HCG扳機組共有79例患者行新鮮周期移植。兩組患者的平均年齡、不孕年限、BMI、基礎FSH、基礎LH均無顯著性差異(P>0.05)；GnRH-a扳機組AMH較HCG扳機組略高，但差異無統計學意義(P>0.05)。GnRH-a扳機組AFC較HCG扳機組多，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

四、兩組新鮮移植周期患者促排卵周期特征比較

兩組新鮮移植周期患者的Gn啟動劑量、Gn總量、Gn天數、MⅡ卵率及可利用胚胎數差異均無統計學意義(P>0.05)，GnRH-a扳機組的扳機日E2、扳機日≥14 mm卵泡數、獲卵數均比HCG扳機組高，差異均有統計學意義(P<0.05)(表4)。

組 別例數平均年齡不孕年限BMI(kg/m2)AMH(nmol/L)GnRH-a扳機6830.14±3.664.35±2.8024.51±3.0167.04±38.56HCG扳機7929.20±2.943.49±2.9422.67±3.7460.62±25.99組 別例數基礎FSH(U/L)基礎LH(U/L)AFC(個)GnRH-a扳機685.80±2.026.97±4.2924.42±4.25?HCG扳機796.29±2.066.84±3.9422.37±4.02

注：與HCG扳機組比較，*P<0.05

組 別例數Gn啟動劑量(U)Gn總量(U)Gn天數扳機日E2(pmol/L)GnRH-a扳機68138.35±32.251 722.50±837.229.56±2.0914 256.96±6 762.09?HCG扳機79136.73±36.081 606.50±634.519.97±2.4211 586.92±5 675.95組 別例數扳機日≥14 mm卵泡數獲卵數MⅡ卵率可利用胚胎數GnRH-a扳機6815.28±4.84?16.87±3.67?88.90(1 019/1 147)7.56±3.85HCG扳機7912.27±3.6414.39±3.7888.60(1 043/1 177)6.55±3.29

注：與HCG扳機組比較，*P<0.05;可利用胚胎數為可供移植的胚胎數，包括卵裂期胚胎加上囊胚總數

五、兩組患者新鮮移植周期臨床妊娠結局的比較

GnRH-a扳機組與HCG扳機組相比，新鮮周期臨床妊娠率、持續妊娠率略為降低，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者的早期流產率相當，差異無統計學意義(P>0.05)(表5)。

六、兩組患者OHSS發生率比較

與HCG扳機組相比，GnRH-a扳機組OHSS發生率顯著下降(P<0.05)。新鮮周期移植的患者中，GnRH-a扳機組無一例發生OHSS，HCG扳機組共有7例患者發生OHSS，兩組差異具有統計學意義(P<0.05)。同樣，在取消移植的患者中，HCG扳機組的OHSS發生率也顯著高于GnRH-a扳機組(P<0.05)(表6)。

表5 兩組患者新鮮周期移植臨床結局比較(%)

表6 兩組患者OHSS發生率比較[n(%)]

注：與HCG扳機組比較，*P<0.05；與HCG扳機組新鮮移植周期比較，#P<0.05；與HCG扳機組全胚冷凍周期比較，?P<0.05

討 論

隨著拮抗劑方案在臨床上的廣泛應用，使GnRH-a扳機成為可能。GnRH-a扳機能產生更接近生理狀態的促性腺激素峰，包括FSH峰和LH峰，雖然目前FSH峰的生理功能有待于進一步闡明，但有研究表明FSH峰能上調顆粒細胞上的LH受體，促進卵母細胞減數分裂和卵母細胞成熟[14]。最近的一些研究顯示，與HCG相比，GnRH-a扳機后成熟卵母細胞的比例更高，胚胎質量及胚胎的發育動力學更好[15-16]。贈卵移植周期及凍胚移植周期研究提示，使用GnRH-a扳機不但有效地預防OHSS的發生，同時也獲得了很好的臨床妊娠率[17-18]。以上研究充分證明，GnRH-a扳機不會對卵母細胞及胚胎質量產生負面影響。本研究中，兩組患者MⅡ卵率及可利用胚胎數無顯著性差異，同樣說明GnRH-a扳機不影響卵母細胞質量及成熟率。

GnRH-a扳機能夠誘導快速和可逆的黃體溶解，降低參與生成雌激素和孕酮的酶基因表達，減少黃體分泌血管活性物質(主要是VEGF)，從而降低OHSS發生的風險[2]。由于黃體功能障礙，常規的黃體支持方法不足以維持妊娠，需要強化黃體支持[19]。目前強化黃體支持的方法主要有加強補充雌孕激素和添加小劑量HCG，有研究顯示補充雌孕激素使其達到血清雌二醇>734 pmol/L、孕酮>63.6 nmol/L后種植率為36%，持續妊娠率為53.3%，與HCG扳機后類似[10]。也有研究顯示，GnRH-a扳機后添加小劑量HCG，能有效改善臨床妊娠率，但其早發型OHSS的發生率也明顯上升[20]。本生殖中心為了有效控制OHSS風險，采用了第一種方法，在顯著降低OHSS風險的同時，達到了與HCG扳機相近的臨床妊娠率(55.88% vs.65.82%)。

傳統激動劑方案的OHSS發生率較高，特別是高反應患者，中、重度OHSS的發生率高達6%～10%[21]。GnRH-a扳機能有效降低OHSS的發生，這一巨大優勢使拮抗劑方案成為高反應患者COH最佳選擇。本研究入選的對象為<35歲的PCOS患者，這部分人群通常被預測為對促性腺激素高反應及OHSS高風險。其治療難點為獲得良好妊娠結局的同時，避免發生中、重度OHSS。HCG是引起OHSS最主要的原因，臨床上通常使用HCG模擬LH誘導卵母細胞成熟，但HCG和LH存在明顯差異，主要表現為LH的半衰期<60 min，而HCG的半衰期超過 24 h[3]，HCG的長半衰期通過持續的促黃體活性刺激VEGF的產生，顯著增加血管通透性，這被認為是OHSS的主要病理基礎[3]。防止OHSS的主要方法有：(1)個體化促排卵降低Gn使用劑量[22]。本研究中所有患者的啟動劑量均未超過150U，有效降低了OHSS的發生率；(2)全胚冷凍取消新鮮周期移植。能很好的預防晚發型OHSS的發生，但是仍不能避免早發型OHSS的發生[1]。本研究中取消移植的患者中，HCG扳機組有16例患者發生OHSS，GnRH-a扳機組有2例發生OHSS；(3)使用GnRH-a代替HCG扳機[15]，能最大限度降低早發型OHSS，本研究中GnRH-a扳機組無論是否移植，其OHSS的發生率均較HCG扳機組明顯降低。在新鮮周期移植的患者中，GnRH-a扳機組的扳機日E2、扳機日≥14 mm卵泡數、獲卵數比HCG扳機組高，但OHSS的發生率卻遠低于HCG扳機組，更能說明GnRH-a扳機在降低OHSS發生率的優越性。

盡管使用GnRH-a扳機，嚴重的早期OHSS仍有可能發生，而且如果妊娠后，晚期OHSS的風險仍然存在[4]。因此，臨床醫生應當根據患者的情況制定個體化的移植策略，移植前需要評估患者的OHSS風險。高反應患者當獲卵較多或有OHSS風險時需要考慮行全胚冷凍，以防止妊娠后發生晚發型OHSS[18]。本研究中當獲卵數超過20個以上或移植日評估患者具有OHSS風險時均行全胚冷凍，減少了重度晚發型OHSS的發生，減輕了患者身體及經濟負擔。有研究顯示，重度OHSS患者中多胎妊娠率顯著高于正?；颊遊23]，因此，高反應患者移植時盡量減少移植胚胎的數目，最好行單胚胎移植。本研究所有患者均行單囊胚移植，新鮮周期移植的患者無一例發生重度OHSS。另外，眾多研究顯示，扳機日孕酮≥4.77 nmol/L時，會顯著降低臨床妊娠率[24]。因此，考慮到患者的利益，本研究取消了扳機日孕酮≥4.77 nmol/L的新鮮周期移植。

綜上所述，PCOS高反應患者行拮抗劑方案促排卵并使用GnRH-a扳機，能獲得與HCG扳機類似的臨床妊娠率，同時有效的降低了OHSS的發生率。

本研究的不足之處：(1)由于是回顧性研究，存在回顧性偏倚；(2)入選的患者均為預測高反應患者，研究的結論只適用于符合我們選擇標準的患者；(3)新鮮周期移植樣本量較少，存在統計學上的誤差。GnRH-a扳機是否會影響新鮮周期妊娠結局，需要有更多的多中心、大樣本隨機對照研究來論證。