保留動脈Palomo術后人工授精的結局分析

李煥，鄧浩，趙軍，馬文敏

(南方醫科大學附屬佛山市婦幼保健院生殖中心，佛山 528000)

夫精宮腔內人工授精(Artificial insemination with homologous，AIH)是在女方排卵期將處理后的男方精子注入女方子宮腔內，使精卵結合達到妊娠的一種輔助生殖技術，具有操作簡便、費用較低等優點，目前已廣泛應用于臨床。影響其結局的女方因素的相關研究目前已比較深入并已形成一些共識。而影響其結局的男方因素相關研究目前主要基于精液分析的基礎之上，如男方精子數量、活動力、畸形率等。精索靜脈曲張(Varicocele)是引起男性不育的最常見原因之一，普通男性人群中發病率約為10%～15%[1]。研究表明，精索靜脈曲張會導致精子數量減少、活動力下降，對于嚴重或引起不育的精索靜脈曲張患者，通常建議采取手術治療，行手術治療后可以提高精液質量及妊娠率[2-4]。手術方式有傳統開放手術方式(如外環口切口、經腹股溝切口、Palomo術式)、腹腔鏡術式、顯微鏡術式等。我院生殖中心男科自2012年3月開始使用顯微鏡進行保留動脈的Palomo手術治療精索靜脈曲張。現回顧性分析精索靜脈曲張患者行保留動脈的Palomo術后精液質量變化情況及AIH結局。

資料與方法

一、研究對象及分組

收集2012年9月至2015年1月在本院輔助生殖中心門診就診的60對不孕不育夫婦為研究對象，共127個AIH周期。納入標準：男方符合《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》所制定的臨床型精索靜脈曲張診斷標準：臨床觸診陽性，彩超檢查提示精索內靜脈內徑≥2.2 mm，且Valsalva動作可見血液反流[1]。排除標準：(1)繼發性精索靜脈曲張；(2)復發性精索靜脈曲張；(3)無精子癥患者；(4)女方年齡>38歲；(5)女方存在多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、子宮內膜異位癥等。所有夫妻行AIH治療前均已告知各種方案優缺點，結合患者夫妻的意見決定治療方案并簽署知情告知書和手術同意書，同時符合輔助生殖相關倫理。

根據男方是否行保留動脈Palomo術分為手術組及觀察組。手術組：29對夫妻，共59個AIH治療周期，男方行保留動脈Palomo術，術后3個月開始行AIH治療。觀察組：31對夫妻，共68個AIH治療周期，男方未行手術治療，予左卡尼汀聯合維生素E口服3個月后行AIH治療。

二、研究方法

1.手術方式：所有手術均由同一術者完成，采用保留動脈的Palomo術，即采用內環口橫切口長約2～4 cm，依次切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜后可見腹膜外脂肪，用拉鉤將腹膜向內側推開，暴露精索，直角鉗或靜脈拉鉤將精索拉出切口外。采用頭戴顯微鏡(德國HEIZ，4×)，在顯微鏡下一般可見2～5支靜脈，動脈周邊多伴行有小靜脈，用顯微器械集束結扎除精索動脈以外的精索其余結構。剪開曲張靜脈，排出睪丸端淤積的靜脈血，關閉靜脈排血口，縮短精索3～8 cm不等。術中如見膨大透亮的淋巴管，予顯微剪刀剪開淋巴管行淋巴管開窗術，可見清亮淋巴液流出，膨大的淋巴管腔扁塌、變細。檢查精索及各層無活動性出血，逐層關閉切口。

2.AIH方式：女方根據月經周期第3～5天的血性激素水平選擇自然周期或促排卵周期的AIH方案[5]。B超下監測卵泡發育情況以及子宮內膜情況，在卵泡直徑14 mm左右開始監測血或尿LH水平，出現血或尿LH峰后24～48 h之間行AIH，如果優勢卵泡直徑達18 mm時，未出現LH峰，予HCG(雪蘭諾，瑞士)5 000～10 000 U注射，并于注射后24～48 h之間行AIH。AIH術當天男方取精，取出精液經密度梯度離心法處理后行AIH術。

3.計算機輔助CASA精液分析：采用美國Hamilton公司精液分析儀，嚴格按照《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第5版)進行精液分析操作。

4.精索靜脈曲張的臨床分度：臨床型Ⅰ度：陰囊觸診時無異常，但患者屏氣增加腹壓(Valsava試驗)時可捫及曲張的精索靜脈；臨床型Ⅱ度：陰囊觸診時可捫及曲張的精索靜脈；臨床型Ⅲ度：視診可以看見陰囊內曲張靜脈團塊，陰囊觸診時可捫及明顯增大、曲張的靜脈團。

5.觀察指標：手術組分別于術前、術后3個月進行精液常規分析，檢測精子濃度、存活率、前向運動精子百分率等。女方AIH術后14 d檢測血β-HCG，如β-HCG≥50 U/L確認生化妊娠，6周時B超下能清晰看見孕囊確認臨床妊娠。計算周期妊娠率(臨床妊娠數/周期數)及累計妊娠率(臨床妊娠數/例數)。

三、統計學方法

結 果

一、患者一般資料比較

研究納入的60對不育夫婦中，原發不育29例(共46個AIH周期，占比36.22%，46/127)，繼發不育31例(共81個AIH周期，占比63.78%，81/127)；男方年齡25～42歲，女方年齡24～38歲，不孕年限1～8年。其中臨床I度7例，Ⅱ 度35例，Ⅲ 度18例。兩組患者的一般資料比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、手術組患者手術前后精子質量比較

29例精索靜脈曲張患者行保留動脈Palomo術后3月，精子濃度、存活率、前向運動精子百分率均顯著高于術前(P<0.05)；精液體積與術前比較無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者AIH結局比較

手術組共13對夫妻獲得臨床妊娠，觀察組8對夫妻獲得臨床妊娠。手術組的周期妊娠率(22.03%)顯著高于觀察組(11.76%)(P<0.05)，累計妊娠率(44.83%)亦顯著高于觀察組(25.81%)(P<0.05)(表3)。

組 別例數男方年齡女方年齡不育年限原發不育繼發不育精索靜脈曲張分度I度Ⅱ度Ⅲ度手術組2930.25±6.9128.23±4.771.96±1.2513(44.83)16(55.17)3(10.34)16(55.17)10(34.48)觀察組3131.37±5.5927.82±5.132.07±1.8316(51.61)15(48.39)4(12.90)19(61.29)8(25.80)

組 別例數精液體積(ml)精子濃度(×106/ml)存活率(%)前向運動百分率(%)術前292.25±0.3642.35±23.4149.98±10.3336.28±13.19術后292.37±0.5163.89±27.12?68.59±13.73?59.89±15.50?

注：與術前比較，*P<0.05

表3 兩組患者AIH結局比較(%)

注：與觀察組比較，*P<0.05

討 論

目前AIH技術作為人類輔助生殖技術的重要組成部分，已廣泛應用于臨床，如何提高其成功率是臨床關注的重點。目前，女方因素對AIH成功率的影響已開展許多研究并已取得一些共識。男方因素對AIH成功率影響的研究通常是在精液常規分析的基礎上開展，然而常規精液分析提供的信息非常有限，臨床上仍然存在部分患者精子數量、活動力、形態等常規精液參數在正常范圍或僅輕度異常，但行多個AIH周期仍然未能妊娠的情況。

精索靜脈曲張是一種血管病變，指精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲，可導致疼痛不適及進行性睪丸功能減退，是男性不育的最常見原因之一。普通男性人群中發病率為10%～15%，原發性男性不育人群中發病率高達30%～40%，在繼發性男性不育中為69%～81%[1]。有研究表明，精索靜脈曲張患者會出現睪丸生精細胞脫落、間質血管病變等睪丸組織學異常的表現，從而導致精子數量減少、精子活力降低、不成熟的精子增多等[6-7]。也有研究表明，精索靜脈曲張會引起附睪管管腔變細、附睪上皮細胞凋亡增多、溶酶體變大增多、中性α-葡萄糖苷酶活性下降等諸多病理改變，導致附睪結構功能紊亂，影響精液質量[8-9]。但精索靜脈曲張引起男性不育的確切機制尚未完全清楚。

對于引起不育的精索靜脈曲張患者，推薦采用手術治療，目前精索靜脈曲張的手術方式包括外環口切口、經腹股溝切口、Palomo術式、腹腔鏡術式、顯微鏡術式等[10]。傳統的Palomo術，難以解剖游離精索動脈以及淋巴管，多數將二者連同靜脈一并結扎，術后可能導致睪丸缺血缺氧，引起淋巴水腫，睪丸生精功能難以獲得最大程度的恢復。本中心在傳統精索靜脈高位結扎術(Palomo術式)基礎上，使用4倍顯微鏡進行手術操作，術中可以清晰保留睪丸動脈，并對該位置所有精索靜脈及其分支、交通支進行解剖辨認，進行精細結扎。在使用顯微鏡進行Palomo手術的過程中發現，誤扎的淋巴管由于淋巴液回流受阻而明顯膨大，直徑可達2 mm甚至以上，肉眼清晰可見。此時剪開結扎線再進行淋巴管鏡下分離難度較大，且容易造成精索血管出血甚至誤傷動脈。術中應用顯微剪刀在膨大透亮的淋巴管壁剪開一個小口，可見清亮無色透明的淋巴液流出。通過對淋巴管開窗術后患者進行隨訪，我們發現淋巴水腫發生率較低，明顯低于傳統Palomo術，可能與淋巴管開窗后，淋巴液流出至腹膜后被吸收有關。通過比較手術前后精子濃度、存活率、前向運動百分率等，可以發現精索靜脈曲張患者行保留動脈Palomo術后可以顯著提高精子質量。這可能與手術改善精索靜脈返流、血流淤滯和睪丸的缺氧狀態，減少了兒茶酚胺、皮質醇、前列腺素等毒性物質的返流對睪丸的損害，恢復了糖代謝過程中相關酶的活性，降低了蔓狀靜脈叢的壓力，糾正了睪丸中碳水化合物和能量代謝紊亂，睪丸的生精功能得到改善，附睪結構功能得到恢復等因素有關[11-13]。

有相關研究表明，精索靜脈曲張術后可以提高自然妊娠率[14-16]。術后再行輔助生殖，可提高輔助生育的成功率[17-19]。對本中心精索靜脈曲張術后的1 300余名患者隨訪，其自然妊娠率可達40%。本研究中，通過對手術組及觀察組進行比較發現，手術組患者行保留動脈Palomo術后，其周期妊娠率、累計妊娠率均顯著高于對照組(P<0.05)。提示通過手術治療精索靜脈曲張能夠有效改善患者的生育力，使患者夫婦行輔助生殖助孕治療后獲得成功妊娠的可能性大大增加。

綜上所述，精索靜脈曲張與AIH妊娠結局密切相關，保留動脈Palomo術可以提高精索靜脈曲張患者AIH成功率。對準備進入AIH周期的夫婦，如男方患精索靜脈曲張，可考慮先行手術治療精索靜脈曲張后再進入周期，可以提高AIH妊娠率。