癲癇小兒停藥后復發的logistics回歸分析

羨一心

［鄭州大學附屬兒童醫院（河南省兒童醫院、鄭州兒童醫院）神經內科，河南 鄭州 450000］

癲癇是一種常見的神經精神系統疾病，以反復發作的、短暫的神經系統功能失常為特征，其中兒童患病率較高，約占全部癲癇患者的60%［1］。在癲癇確診后應盡早開始長期的抗癲癇藥物（anti-epileptic drugs,AEDs）治療，約90%的小兒癲癇經過早期、規范的藥物治療，其病情能得到完全控制［2］，但對于停藥時機和減藥方案，目前我國尚無明確的指南和規定，多依據臨床經驗予以停藥，因此在癲癇患兒停藥后復發率較高。對此，本研究回顧性分析147 例癲癇小兒病例資料，分析導致癲癇復發的危險因素，以期在臨床診治中避免相關風險，改善患兒預后狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 回顧性分析2015年2月至2016年2月在本院經正規AEDs 治療后停藥的147 例癲癇小兒病歷資料。其中男性70 例，女性77 例；年齡為4～15 歲，平均（8.2±2.7）歲；癲癇發作類型：部分性發作105 例，全面性發作42 例。147 例癲癇患兒中停藥后2年內癲癇復發者（復發組）60 例，未復發者（對照組）87 例。

1.1.2 納入標準 ①病史、 腦電圖（electroencephalogram,EEG）、神經影像學檢查符合國際抗癲癇聯盟癲癇發作分類［3］中癲癇相關診斷標準者；②AEDs 治療后2年內無癲癇發作者；③逐漸減藥直至停藥，減藥期間無癲癇發作者；④年齡6 歲～12 歲者；⑤臨床資料完整者。

1.1.3 排除標準 ①伴中樞神經系統疾病或合并其他系統嚴重疾病者；②隨訪失聯、中途死亡者；③臨床病歷資料不全者。

1.2 研究方法

收集并記錄147 例癲癇小兒臨床資料，比較復發組與對照組一般資料（性別、發病年齡、停藥年齡、治療前病程和病因）、癥狀體征（癲癇發作類型、癲癇發作頻率、治療藥物種類、治療藥物類別和撤藥速度）及輔助檢查（EEG 表現）等指標差異，經logistic 回歸分析影響患兒癲癇復發的危險因素。

1.3 統計學方法

數據分析用SPSS 21.0 軟件進行。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic 回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體復發情況

147 例患兒隨訪觀察2年內復發60 例，復發率40.8%；癲癇患兒停藥后0～6 個月時復發人數最多，見表1。

表1 癲癇小兒停藥后總體復發情況 例

2.2 復發的單因素分析

顱內病灶、癲癇發作為部分性發作、停藥前EEG 表現異常及撤藥速度≤半年是癲癇小兒停藥后復發的單因素（P值均＜0.05），見表2。

表2 癲癇小兒停藥后復發的單因素分析 例（%）

2.3 logistics回歸分析

顱內病灶、癲癇發作為部分性發作、停藥前EEG 異常及撤藥速度≤半年是導致癲癇小兒停藥后復發的高危因素（P值均＜0.05），見表3。

表3 癲癇小兒停藥后復發的多因素logistics 回歸分析

3 討論

癲癇是多種原因引起的神經精神疾病，一經診斷就應長期規律服藥，藥物治療總體效果良好，大多數患兒經過3～5年的治療可有效控制發作次數。由于AEDs 對患兒睡眠、情緒、認知及智力等功能存在一定損害，因此臨床對無癲癇發作2年以上患兒會嘗試減藥或停藥，以減少藥物對患兒神經功能的損害。有數據表明，癲癇患兒停藥后復發的風險不一，復發率為12%～66%不等，且在停藥后1年內復發風險最高［4］。因此在停藥后應密切關注患兒有無癲癇發作，如癲癇復發應立即恢復藥物治療。

癲癇的發生受遺傳因素和外界環境等多方面的影響，其中圍生期腦損傷、先天性大腦發育畸形的患兒，因缺血、缺氧損傷或先天性組織結構異常，造成大腦功能不可逆的損害，常常伴有癲癇的發生。有學者提出中樞神經系統解剖結構和組織學改變，必然影響神經元細胞和神經膠質細胞的正常功能，從而導致腦電生理活動異常，進而發生癲癇［5］。因此顱內病灶是癲癇早期發作的主要原因，同時本研究中也發現存在顱內病灶的患兒，癲癇復發率更高，與陳洪佳［6］此前報道一致。其指出，先天性或圍生期腦損傷、腦發育畸形等病因明確患兒撤藥后復發風險較高，且預后較差，在控制癥狀后停藥需謹慎。

癲癇有多種分類標準，其中按照起源部位和擴散部位不同，分為局灶性發作和全面性發作。丘腦是間腦內最大的灰質核團，是一類具有內分泌功能的神經元細胞，近期有研究提出，丘腦參與神經活動的募集、放大、同步化，與癲癇全面發作有關［7］。因全面性發作起源部位較單一、分布較局限，因此治療后復發率更低。與上述研究報道結論不同，陳軍等［8］學者提出癲癇復發與發作形式有關，與發作類型無關。出現不同研究結果的原因在于，除電生理機制外，基因遺傳、神經系統炎癥等均與癲癇發作有關，對發作類型與發作形式均有影響。

在部分無癲癇發作的患兒中EEG 仍可檢測到發作間期癲癇樣放電（interictal epileptiform discharges,IED），由于腦內抑制性因素限制局灶性放電的擴散，因此不會引起癲癇發作［9］。但頻繁的IED 會損害患兒認知功能，目前對于僅有IED而無癲癇發作的患兒是否應給與抗癲癇治療，尚無統一認識。李德生等［10］學者指出，IED 與癲癇發作類型無關，但存在IED 的患兒復發率明顯高于無IED 患兒。本研究經logistic 多因素回歸分析也發現，停藥前EEG 異常是導致癲癇小兒復發的獨立危險因素，其原因可能在于EEG 異常，提示大腦內仍存在異常的神經元電活動，病情尚不穩定，因此在停藥后復發幾率較高。

AEDs 對肝、腎、心血管、內分泌、皮膚等多個系統有毒副作用，其中神經功能損害和致癇作用嚴重影響癲癇小兒的預后。有學者指出，AEDs能減少癲癇發作，同時也因AEDs 對神經遞質、離子通道的抑制作用與耐藥性的產生，使患者在用藥后不久或藥物加量期出現癲癇發作頻率增加的情況，需在藥物減量或停用此藥后癥狀方可消失或得以緩解［11］。而多數研究支持在一定緩解期后撤藥與繼續服藥二者產生的復發風險無顯著差異這一結論，不主張快速撤藥［12］。邵騰飛等［13］學者也提出，早期停藥復發風險高，且緩慢停藥患兒癲癇復發率更低，并建議在無發作2～5年后開始停藥，停藥時間控制在3～6 個月。本研究結果顯示，癲癇復發與用藥種類數和類別無關，但與撤藥速度有關，與上述學者研究結論一致。緩慢撤藥可減少癲癇復發的原因可能在于緩慢減藥能避免神經遞質和相關離子跨膜運動的驟然改變。

綜上所述，有顱內病灶、癲癇發作為部分性發作、停藥前EEG 表現異常和撤藥速度≤半年是導致癲癇小兒停藥后復發的獨立危險因素。臨床應對癲癇小兒進行相關風險因素評估，權衡利弊后確定是否停藥，以減少癲癇復發率，提高治療效果。