口腔頜面部間隙感染的管理(十)
——圍手術期的護理與觀察

馬婕 陳歡 李云鵬 張浚睿 雍琪 趙芝鶴 劉蕊 孔亮

頜面部間隙感染是口腔頜面外科的常見疾病，是口腔頜面部及頸上部潛在性筋膜間隙中所發生的細菌性炎癥的總稱[1]。感染可局限于一個間隙內，也可彌散性的多個間隙感染。該病起病急，病程發展較快，初期多為局部癥狀，后期全身反應重，畏寒發熱，全身不適，食欲減退，乏力，尿量減少等癥狀,嚴重時可導致患者死亡[2]。該類疾病需要及時的治療，并予以專業的護理，防止出現圍手術期其他并發癥。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017-01～2017-12第四軍醫大學口腔醫院頜面外科收治的頜面部間隙感染患者65 例，其中男性27 例，女性38 例，糖尿病患者16 例，平均年齡42 歲，平均住院天數11.5 d。排除方法： ①排除心腦重大合并疾病；②排除溝通障礙患者；③排除精神疾患患者；④保守治療患者。

1.2 感染的情況

感染以牙源性感染為主47 例占72.30%，腺源性感染15 例占23.07%，醫源性感染3 例占4.61%；感染可累及口腔頜面部各間隙(咬肌間隙、翼頜間隙、頜下間隙、咽旁間隙等)，其中多間隙感染27 例占41.53%。

1.3 臨床表現

初期局部癥狀多為局限性腫脹、皮溫較高、皮膚凹陷性水腫、波動感及張口受限等。隨著病程進展可能出現發熱、乏力、食欲下降、低蛋白血癥等全身癥狀。嚴重時可出現水電解質代謝紊亂，酸中毒，敗血癥，窒息休克甚至死亡，隨時危及生命(表 1)。

表 1 間隙感染患者臨床表現 (n=65)

1.4 治療

該類疾病的治療需多學科共同協作。以外科手術切開為主，術后配合局部換藥、全身抗感染治療、物理治療、系統性疾病的治療及科學的護理工作，患者方能順利康復。本研究統計的65例患者經積極治療與精心的護理均痊愈出院。 住院7～53 d，切口均Ⅱ期愈合。

2 護 理

口腔頜面部間隙感染起病急且發展迅速，患者就診時往往已不只是簡單的局部病灶，而是多項危及生命的護理問題并存，本組的65 例患者均存在局部組織腫脹以外的臨床表現，如何解決，此時的護理工作就顯得尤為重要。護理工作是從初期評估開始，即對患者進行局部及全身的評估，護理的要求已經不僅僅是對癥護理，而是系統的、全身性的找出、找準患者的護理問題，在風險評估的基礎上，從而落實有針對性的、全方位、多方面的護理措施，達到滿意的治療護理效果，將潛在的疾病危險因素盡早盡快的解除。

2.1 入院評估

初次評估對于患者所存在的護理問題及病情判斷來說至關重要。初次評估旨在判斷患者初診狀態、是否存在威脅生命的危險因素，采集相關護理數據，評估的異常結果應第一時間報告醫生，以便醫生快速制定治療方案。初次評估時，評估項目、內容要全面，生命體征評估除了常規血壓、脈搏、呼吸、意識外，應重點關注氧飽和度及體溫變化，氧飽和度<95%時提示患者已經處于缺氧狀態，體溫≥38.5°時，需評估患者是否存在菌血癥的危險；在專科評估中應該重點評估氣道的通氣狀況，腫脹組織是否對氣道存在壓迫，評估口底軟組織腫脹情況，是否已經阻塞氣道，患者是否存在呼吸困難。如果局部的腫脹已經阻塞氣道，患者氧飽和度即便在面罩給氧得得情況下仍<95%，自覺憋氣，甚至出現“三凹”征，此時應立即通知醫生，緊急實施手術。本組患者6例經呼吸道評估后被限制外出，立即實施手術；評估感染區域組織腫脹程度、腫脹區域皮溫、腫脹范圍、腫脹區域質地；常規評估血糖，本組38例患者就診時均存在血糖值異常，1 例患者血糖已超過指尖血糖儀測量上線，13 例患者就診時不知道自己存在血糖異常，血糖評估異常值應立即報告醫生，在補液方案中加入胰島素，避免輸入的糖導致患者血糖值更高，發生酮癥酸中毒；評估意識及疼痛部位及疼痛分值，如果出現頭痛且疼痛分值較高，要考慮是否有顱內感染的可能。

2.2 術前護理

2.2.1 術前遵醫囑 進行生命體征監測，重視呼吸道管理，監測氧飽和度，及時清除口鼻腔內的分泌物，氧飽和度低的患者給予面罩吸氧，腫脹區域在咽旁的患者應給予床旁備氣管切開包，必要時進行環甲膜穿刺或氣管切開[3]。口底腫脹明顯的患者，應觀察其舌體活動度，如果出現舌體僵硬、運動受限，患者煩躁，呼吸短促，不能平臥，甚至出現“三凹”征，此時有窒息的風險，應立即手術治療。體溫高的患者給予物理降溫，避免體溫較高引起驚厥；血糖高的患者給予降糖治療；建立靜脈通道給予液體補充及抗生素應用。除此之外，術前護理還包括：留取血培養、血常規、電解質、肝腎功及感染四項。其中血培養應在使用抗生素前留取[4]；常規心電圖、胸片、感染區域B超、CT等術前檢查，外出檢查需在評估窒息風險后方可進行，存在高窒息風險時嚴禁外出檢查；協助患者進行衛生清潔、更換病員服，遵照醫囑給予抗生素皮試，術前禁食、水4 h。

2.2.2 心理護理 間隙感染的患者通常對疾病認識不足，思想上往往不夠重視，牙齒出現問題時不及時就診，隨著疾病的快速發展，腫脹明顯、影響呼吸甚至威脅生命，患者和家屬才意識到問題的嚴重性，此時會緊張、恐懼。就診時，患者及家屬往往會比較急躁，此時護理人員的評估與護理操作應該快速、準確，并及時與醫生及家屬溝通，用專業的護理技能贏得患者及家屬的信任，減輕患者恐懼感，取得配合。

2.3 術后護理

術后的護理重點與術前不同，通過手術切開引流后，對氣道的壓迫減輕，因此護理重點除了觀察病情變化外，幫助患者康復的傷口護理及飲食護理隨之成為重點內容，為了提高患者康復中的舒適度，護士應關注口腔護理、疼痛護理，與患者及家屬多溝通，開展健康教育同時做好心理護理。術后護理要點包括呼吸道護理，生命體征監測，傷口及引流管護理，飲食護理，心理護理，疼痛護理，口腔護理等。

2.3.1 生命體征監測 嚴密監測生命體征變化，重點監測患者血氧飽和度變化。患者就診時，就已存在影響生命體征的潛在風險或者生命體征已經存在異常，術后須加強觀察變化。評估患者的意識狀態、監測體溫、心率、呼吸、血壓；對于體溫>37.5°的患者可使用降溫貼，體溫超過38.5 ℃可給予物理降溫；血壓高于正常值的患者可給予降壓藥，血糖異常的患者，應重點監控血糖變化，監測每日空腹及三餐后血糖值，血糖正常后可每3日監測1 次。

2.3.2 呼吸道管理 嚴密監測血氧飽和度變化，氧飽和度可以直接反應機體是否處于缺氧狀態。氧飽和度低于95%的患者可加大氧流量至4～5 L，必要時給予面罩吸氧。保持患者呼吸道通暢，及時清除口鼻腔內分泌物。本組13 例患者，臥床且活動能力差，呼吸道分泌物多，給予定時翻身拍背，增加霧化次數為4 次/d，鼓勵患者床上活動，避免肺炎的發生。如果患者出現體溫異常，咳嗽加劇，且聽診雙肺呼吸音粗，痰鳴音重，應高度懷疑肺炎，立即報告醫生進行床旁胸片檢查。對于已行氣管切開或氣管插管的患者，給予氣道濕化液(0.45%氯化鈉注射液)持續滴入，3～5 滴/分，保持管道通暢，氣管內插管需每小時評估一次管道的通暢情況，避免痰痂形成堵塞氣道。遵醫囑給予吸氧1～2 L，霧化吸入2～3 次/d。

2.3.3 傷口護理 頜面部間隙感染的患者需要通過切開感染部位，將膿液、壞死組織引流出來進行治療，那么切開傷口的觀察與護理就非常重要了。每日對傷口進行評估，評估傷口有無活動性出血，評估傷口分泌物的顏色、性狀、氣味；記錄引流液的顏色、量，如果引流液是鮮紅的，24 h引流液超過300 ml，提示有活動性出血，需立即通知醫生進行探查；對于有大量膿液及壞死組織的傷口，床頭抬高30°，便于引流液引流。使用間隙內留置的沖洗管進行生理鹽水沖洗，沖洗量以傷口引流出的清洗液清澈不渾濁為準，每日沖洗2～3 次/d，表面傷口可給予3%高滲鹽水持續濕敷。普通傷口則可以無菌紗布敷料覆蓋，并根據醫囑選用沖洗液進行沖洗護理，2 次/d；評估并記錄傷口區域組織腫脹情況，如果局部組織突然腫脹加重，需報告醫生排除是否有新的膿腔形成或者是傷口沖洗不徹底，新的膿腔形成需再次行切開引流術，傷口沖洗不徹底需查找原因，配合醫生調整引流管放置位置，確保膿腔可以被充分沖洗，膿液引流徹底；沖洗管標識清楚妥善固定，避免脫出。

2.3.4 飲食護理 飲食護理往往在疾病的治療護理中未引起足夠重視，感染性疾病本身就是一種高消耗疾病。因此，術后的飲食護理對患者的快速康復來說極為重要。術后可給予全流質高蛋白、高營養、高維生素飲食。本組64 例患者都存在張口受限、無法正常進食，咽旁膿腫更是會導致無法吞咽，無法進食，造成患者營養低于機體需要量及電解質紊亂。本組42 例患者均存在不同程度的低蛋白量，給與高蛋白治療飲食后，總蛋白值均有效改善。術后責任護士需要評估患者的營養狀況，評估胃腸道接受功能，指導患者進行飲食治療。局部腫脹減輕可以經口進食的患者進全流食，可選擇使用吸管或者使用推桿注食器進食，進食時需協助患者采取半坐臥位，或者抬高床頭30～60°，避免發生嗆咳窒息。進食后保持半坐位30 min左右，以防止發生食物反流而引起不適。吞咽困難的患者可以給予留置胃管進食。創傷感染時蛋白質的消耗增加20%～30%，故需額外補充，實際每日攝入有效優質蛋白質量需在90 g左右[5]。因此對于總蛋白量低于正常值的患者，在每日飲食中安排2～3 次蛋白粉攝入，保證優質蛋白攝入量占總熱量的20%。可以將蛋白粉搭配混合營養的勻漿膳使用。低蛋白會造成患者下肢水腫，因此在補充蛋白質的同時，應觀察患者下肢皮膚水腫狀況，避免機械性刺激導致皮膚破潰。本組電解質紊亂58 例，術后監測電解質，根據檢查結果針對性的給與飲食指導，低鉀的患者可以口服果味鉀。全流飲食的患者每日進食次數要≥6 次，200 ml/次，確保每日進食熱量達到2 000 大卡。對于間隙感染合并糖尿病的患者，應嚴格采用糖尿病飲食，并嚴密監測餐前餐后血糖變化，正確執行醫囑予以降糖藥或胰島素維持血糖正常值，預防嚴重并發癥的發生，減少住院時間，達到最佳治療效果[6]。責任護士應每日評估患者進食量，確保每日進食量滿足機體需要量。

2.3.5 加強口腔護理 頜面部間隙感染常由于牙源性感染引發，膿液會流入口腔內，由于張口受限、進食困難等因素又會導致患者口腔自潔能力下降，因此需要加強口腔護理。術后口腔沖洗2～3 次/d，先使用0.9%生理鹽水沖洗，沖洗后囑患者使用口潔素含漱 ，口潔素成分包含替硝唑及醋酸氯已定，每次10～15 ml含漱2～3 min。指導患者掌握正確的漱口方法，每餐前、后或口腔異味重時均可自行使用口潔素含漱。清除不良氣味刺激，時刻保持口腔衛生，促進傷口愈合[7]。

2.3.6 疼痛護理 疼痛是化膿性炎癥急性期的表現之一，疼痛可導致血壓增高，影響患者休息。責任護士每日進行疼痛評估并記錄，疼痛評分≥4 分的應給與止痛措施。術后患者可持續應用鎮痛泵，并做好鎮痛泵使用的相關宣教。換藥時疼痛分值較高的患者，可在換藥前30 min給與口服止痛藥。

2.3.7 用藥護理 根據醫囑用藥，使用抗生素時，應嚴格把握間隔時間，滴速。需緩慢滴注的可使用輸液泵滴注。用藥期間加強巡視，觀察患者用藥后的反應，發現異常及時和醫生進行溝通。靜脈補鉀的患者需注意輸注速度，對于血糖高的患者，根據醫囑給予降糖藥，并監測用藥后的血糖值。

2.3.8 深靜脈血栓的預防 每日責任護士需對患者進行運動能力評估。臥床的患者需進行雙下肢空氣壓力波護理，2～3 次/d，20 min/次；活動能力受限的患者可行床上活動，護士指導活動5～6 次/d，15 min/次；活動能力正常的患者，護士應督導其活動，活動時間每日累積不少于2 h。

2.3.8 心理護理 術后責任護士要多向患者、家屬講解疾病的相關知識，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，減輕他們的憂慮。加強健康宣教，使患者積極配合治療，早日康復。

3 健康教育

頜面部間隙感染常以牙源性感染較常見 ，因此在恢復期詳細向患者說明該疾病的發病原因及早期治療有問題的牙齒，定期進行牙周潔治，幫助患者建立良好的口腔衛生習慣，每半年進行一次口腔健康檢查， 發現問題及時正規處理，避免濫用抗生素，延誤病情 。通過65例間隙感染患者的護理經驗總結，認為術前護理中，接診患者時的疾病風險評估最為重要，通過全面正確的評估，可以最快的幫助醫生實施有效的干預手段，避免窒息、感染性休克的發生；術后的傷口沖洗護理可以有效排出間隙內的膿液及壞死物，利于感染的減輕及傷口的愈合；個性化的飲食護理在患者整個病程恢復中起到不可忽視的作用，為每位患者開出了營養處方，補充蛋白質，糾正電解質紊亂，控制總能量，應在該疾病的后期康復護理中應關注此環節；利用每日陪伴患者的時間進行健康教育，評估每日的護理問題并予以解決，護理人員的全程陪伴及康復指導，有利于患者的快速康復。綜上所述，本研究對頜面部間隙感染圍術期的護理經驗進行的總結如圖 1。

圖 1 頜面部間隙感染圍術期護理要點及建議