椎管內阻滯分娩鎮痛的進展

黃曉勤

【摘要】 女性在分娩時，會產生疼痛的生理癥狀，孕婦持續產生分娩疼痛時，就會使孕婦出現明顯的內分泌系統反應，機體產生兒茶酚胺的量就會增高，則會導致子宮胎盤內供血不足、子宮受體興奮、收縮力變弱等。目前可以實現分娩鎮痛的方法多種多樣，全世界運用最多的是椎管內阻滯分娩鎮痛，該方法鎮痛具有效果明顯、使子宮胎盤供血充足、避免代謝不規則、大部分產婦對其非常滿意等特點。本文主要對椎管內阻滯分娩鎮痛的進展作一綜述。

【關鍵詞】 產婦; 分娩鎮痛; 椎管內阻滯

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.083 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）15-0-03

現代人們追求更高的生活水平和質量，分娩鎮痛屬于產科進步的特征，大部分人都希望得到無痛分娩。2018年11月15日國家衛生健康委員會下發文件（國衛辦醫函〔2018〕1009號）《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》，要求進一步規范分娩鎮痛操作技術，提升分娩鎮痛的覆蓋范圍，普及鎮痛條件下的自然分娩，降低剖宮產率，增強醫療服務舒適化程度，提高孕產婦就醫滿意度。產婦分娩時，會產生劇烈的疼痛感，人類一直希望能有一種方法可以讓產婦在分娩時處于高安全性、無痛的狀態。椎管內阻滯方法可以發揮明顯的鎮痛作用，在產科是值得推廣的一種方法，該方法的作用機制是阻斷產婦交感神經，不讓其興奮，子宮供血處于正常狀態，在胎盤內，物質交換順利，確保胎兒的營養狀況和體內酸堿狀態處于正常[1]。如果孕婦有重度妊娠期高血壓、子癇前期等疾病，椎管內阻滯對其同樣具有良好的鎮痛作用，孕婦選擇剖宮產的數量變少。現對椎管內阻滯用于分娩鎮痛的進展綜述如下。

1 椎管內阻滯

1.1 利用硬膜外阻滯

在國內，大部分醫院將硬膜外阻滯運用于分娩鎮痛，是比較受歡迎的一種鎮痛手段，該方法操作步驟不繁瑣、鎮痛效果比較明顯。通過了解產婦的身體狀況和產婦對鎮痛藥的耐受性，制定個性化的治療方案，以最少的藥量實現最滿意的鎮痛療效，提高治療安全度[2]。一些國外學者發現，利用硬膜外阻滯緩解分娩鎮痛時，不間斷、低濃度用藥方式相對于間斷給藥鎮痛作用要明顯，且對母嬰不會產生不良反應。而國內一些學者研究表明，硬膜外分娩鎮痛時以間歇脈沖的方式產生的鎮痛效果比連續硬膜外給藥的方法，孕婦愿意接受此種方法[3]。

1.2 蛛網膜下腔麻醉和硬膜外阻滯聯合應用

蛛網膜下腔麻醉和硬膜外阻滯聯合應用于分娩鎮痛，將適宜劑量的阿片類藥物注射于蛛網膜下腔中，接著硬膜外給藥，此種方法見效迅速，鎮痛明顯，需要少許藥量就可以獲得滿意效果，同時聯合硬膜外用藥，就能夠實現安全、無痛分娩[4]。現在，大部分醫療機構主要采用在第一產程時，將麻醉藥注射于蛛網膜下腔，麻醉藥包括局部麻醉藥用和阿片類藥物，例如芬太尼、布比卡因、羅哌卡因。腰麻聯合硬膜外阻滯的配方包括舒芬太尼與羅哌卡因，但是舒芬太尼的不良反應是新生兒呼吸抑制，所以應該控制使用藥量，確保安全性[5]。

2 椎管內阻滯配方藥物

2.1 鹽酸羅哌卡因

鹽酸羅哌卡因屬于酰胺類麻醉藥，具有局部、長效特點，其中樞神經系統和心血管系統的不良反應少，麻醉效果好[6]。羅哌卡因和丁哌卡因是同分異構體，羅哌卡因阻滯效果不好，研究表明鹽酸羅哌卡因對子宮胎盤供血和新生兒健康狀況無不良反應，給藥劑量少時，既有麻醉作用，又具有鎮痛作用。相關試驗表明，用于分娩鎮痛，鹽酸羅哌卡因有效濃度在0.061%～0.160%，再聯合應用阿片藥物，分娩鎮痛獲得較滿意的效果[7]。有的學者研究試驗用羅哌卡因聯合芬太尼對430例孕婦應用硬膜外阻滯，最后的鎮痛效果明顯，母嬰沒有發生不良反應，推薦大范圍使用[8]。有的學者利用羅哌卡因濃度0.5 μg/ml聯合舒芬太尼應用于130例孕婦，方法選擇硬膜外阻滯，結果表明此類聯合用藥用于硬膜外阻滯具有高安全性、高有效性，穩定胎心，胎兒臍血不會發生不良反應[9]。

2.2 鹽酸左旋布比卡因

鹽酸左旋布比卡因是在布比卡因的基礎上改造的新藥，其理化性和鎮痛效果和布比卡因差不多，毒性較低，所以值得推廣使用[10]。國內學者把0.063%鹽酸左旋布比卡因聯合芬太尼，濃度為0.9 μg/ml，最開始注射10 ml見效后，在用微泵持續給藥10～15 ml/h，子宮口完全打開后，暫停鎮痛藥，結果表明，鹽酸左旋布比卡因和芬太尼聯合用藥，使孕婦的第二產程時間變長，總產程耗時變短，對子宮收縮變化小[11]。國外學者選擇60例孕婦，將其分為兩組（1組、2組）利用腰麻和阻滯聯合治療，1組2 mg羅哌卡因和芬太尼25 μg聯合，給藥方式是鞘內注射，2組2 mg鹽酸左旋布比卡因和芬太尼25 μg，給藥方式是鞘內注射，結果表明2組鎮痛效果時間長于1組，2組的鎮痛作用強于1組，但2組藥物產生不嚴重的肌無力的副作用。所以，現在一些試驗數據不能說明鹽酸左旋布比卡因是椎管內阻滯分娩鎮痛配方中的首選藥[12]。

2.3 枸櫞酸舒芬太尼

枸櫞酸舒芬太尼是在芬太尼的基礎上進一步改造的衍生物，1976年，枸櫞酸舒芬太尼第一次公布其藥理作用。美歐等國家也開始對舒芬太尼麻醉作用進行不斷深入研究，使舒芬太尼得到了廣泛的應用[13]。枸櫞酸舒芬太尼和芬太尼的發揮藥理作用的原理差不多一致，其親脂性要高于芬太尼的3倍，容易穿過血腦屏障，藥物和血漿蛋白結合數量變多，所以見效迅速。另外，該藥和阿片受體的親和力強，所以鎮痛作用更強，作用更加持久[14]。現在國內廣泛應用的椎管內阻滯的藥物配方包括羅哌卡因加上小劑量枸櫞酸舒芬太尼。國內學者選擇100例快要分娩的孕婦，利用硬膜外鎮痛方式，結果表明枸櫞酸舒芬太尼聯合羅哌卡因治療分娩疼痛具有有效、安全的特點，舒芬太尼最佳濃度是0.6 μg/ml[15]。

3 利用椎管內阻滯方式治療分娩疼痛對母嬰產生的反應

3.1 對產婦產生的反應

椎管內阻滯方式治療孕婦分娩時的疼痛感會對產婦哺乳造成不確定的影響，在醫學界，此類不良反應依然存在很大分歧[16-19]。研究者選擇1 300例產婦，并仔細研究了其臨床數據信息，結果表明硬膜外阻滯的產婦的哺乳有嚴重的不良反應。然而有的學者選擇1 200例產婦，結果顯示產婦的哺乳成功率很高，高達97.0%。綜上所述，此方法對產婦哺乳影響存在較大分歧[20]。所以，大部分學科研究者認為，椎管內阻滯治療分娩時的疼痛，對產婦哺乳的影響機理非常繁瑣復雜，不可以依據臨床診斷與治療效果得出結論，要尋找根源，獲得合理的解釋，應該對產婦加強教育，強調母乳喂養對孩子的重要性。

3.2 對產婦子宮活性產生的反應

研究者試驗結果顯示，利用椎管內阻滯能夠使孕婦子宮活性增加。國外學者通過隨機對照試驗，將利用腰-硬同時阻滯用于分娩鎮痛和僅僅用硬膜外阻滯做了詳細的研究比較，結果表明前者的子宮活性強于后者，產生這一結果的原因是利用腰-硬聯合阻滯時，使產婦的血漿中腎上腺素水平迅速減少，其可能造成孕婦子宮收縮力變弱，主要和β腎上腺素受體有聯系。致使腎上腺素水平迅速降低的因素是抗交感神經作用和減輕分娩劇烈疼痛感[21]。所以，利用椎管內阻滯會導致腎上腺素受體處于抑制狀態，就會促進產婦子宮的活性變強。

3.3 利用椎管內阻滯方式治療分娩疼痛對嬰、幼兒的影響

3.3.1 對兒童學習能力的影響 孕婦產下嬰兒后，其會逐漸成長，在不斷長大的過程中，學習對于其是非常關鍵的技能，通過學習，嬰兒可以學習外界新鮮的事物，通過學習，可以觀察其智力發育情況。所以，現在醫學界的知名研究者逐漸關注利用椎管內阻滯方式，會對兒童學習能力帶來具體的影響[22]。有學者選擇4 600例陰道分娩的產婦，通過篩選，利用1 500例孕婦應用椎管內阻滯，研究表明利用椎管內阻滯不是唯一對兒童學習能力帶來巨大危害的單獨因素，可能是很多因素綜合影響的結果。所以，不可以僅僅的判斷椎管內阻滯方式會對兒童學習的相關功能帶來不良影響的定論[23]。

3.3.2 對新生兒的影響 Reynolds采用Meta分析法研究產婦通過椎管內阻滯治療分娩疼痛后，會對新生兒造成的不良反應，研究表明，硬膜外分娩鎮痛的新生兒評分比靜脈阿片類藥物組要高，硬膜外方式的優點是能夠維持新生兒身體的酸堿平衡水平[24]。

4 分娩鎮痛過程中的護理

分娩過程中護理人員要對產婦及家屬進行觀察和評估，針對性地進行心理護理，詳細耐心說明鎮痛相關知識、操作時機和操作過程，以及可能出現的情況、應對的方法和鎮痛后的感受，使其能積極配合，對分娩鎮痛做好心理準備。在產程過程中最為關鍵的，應專人嚴密觀察產婦分娩過程中的臨床反應，每隔15 min記錄產婦血壓、心率以及血氧飽和度、胎心率等[25]。如果對產婦給予催產素使用，需要對使用情況、麻醉起效時間和效果、產婦出血量等數據進行詳細記錄，同時使用胎心監護儀對產婦宮縮的持續時間、強弱及節律性變化進行監測，并檢查宮口進展情況;進入第二產程后，及時處理產程中的異常，減少枕位異常、產程延長、產程停滯等的發生，順利度過分娩期[26]。

孕婦分娩疼痛是女性正常的生理反應，人類期望可以實現高安全性、無痛的分娩經歷。現在大部分學者集中研究椎管內阻滯分娩鎮痛方式，依據給藥時間、用藥不同、不同的給藥途徑，就會獲得截然不同的治療結果。通過分析對母嬰的影響，對分娩鎮痛方法和創新的局部麻醉藥的不斷開發，分娩鎮痛的方法不斷完善，不良反應逐漸減輕、減少，使母嬰處于安全狀態[27]。綜上所述，不斷研究利用椎管內阻滯方式治療分娩疼痛，以及對產婦和嬰兒的影響，在不遠的未來會出現更具有使用價值的方法和藥物。現在，有關分娩鎮痛還存在很大需要解決的情況，專家、學者要共同努力，發現安全性更高、效果更好的孕婦分娩鎮痛方法。

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（收稿日期：2018-12-25）