顱內動脈瘤早期破裂出血顯微夾閉術的最佳手術時機及治療效果觀察

程宇宏

（山西省臨汾市中心醫院 山西 臨汾 041000）

目前，顯微外科動脈瘤夾閉手術是治療顱內動脈瘤的主要措施，其通過夾閉動脈瘤瘤頸，阻斷動脈瘤的血供，繼而抑制再出血，保證供血動脈與載瘤動脈的暢通。然而，臨床對于顱內動脈瘤早期破裂的手術時間仍存在一定的爭議性[1]。傳統觀點認為，一旦發現顱內動脈瘤早期破裂出血，需等出血穩定后再行治療，以便緩解腦血管痙攣，減少手術風險[2]。隨著近年來微創技術的發展，部分學者發現除呼吸障礙、雙側瞳孔散大與瀕死狀態外，在超早期或早期對顱內動脈瘤破裂出血患者實施顯微夾閉術能夠有效提高治療效果[3]。為了進一步完善顱內動脈瘤破裂出血患者的治療方案，本研究回顧性分析2014年1月—2017年12月我院88例患者的臨床資料，探討顱內動脈瘤早期破裂出血顯微夾閉術的最佳手術時間及療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2017年12月我院88例行顯微夾閉術的顱內動脈瘤破裂出血患者的臨床資料，其中發病-手術時間≤24h的42例患者作為研究組，發病-手術時間24h～72h的46例患者作為對照組。研究組：男性22例，女性20例；年齡30～72歲，平均年齡（52.5±5.2）歲；動脈瘤部位為后交通動脈15例，前交通動脈14例，大腦前動脈8例，大腦中動脈5例；Hunt-Hess分級為Ⅰ級12例，Ⅱ級16例，Ⅲ級12例，Ⅳ級2例。對照組：男性24例，女性22例；年齡32～73歲，平均年齡（52.8±4.8）歲；動脈瘤部位為后交通動脈15例，前交通動脈15例，大腦前動脈9例，椎基底動脈1例，大腦中動脈6例；Hunt-Hess分級為Ⅰ級15例，Ⅱ級13例，Ⅲ級15例，Ⅳ級3例。兩組在性別、年齡、動脈瘤部位與Hunt-Hess對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究均已告知患者與其家屬知情，已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：術前均經數字剪影血管造影（DSA）與CT血管造影（CTA）檢查證實；Hunt-Hess分級為Ⅰ級～Ⅳ級。（2）排除標準：腦積水、腦梗死、腦出血或合并偏癱的患者；存在嚴重心、肝、肺等臟器功能障礙；認知功能障礙或有精神疾病史。

1.3 方法

兩組均采取顯微夾閉術，其中研究組于動脈瘤破裂出血≤24h時實施手術，而對照組則在破裂出血24h～72h實施手術，具體的手術方法如下。患者行全身麻醉，翼點入路或者眶外側入路將顴弓放置在最高點，在冠狀縫與顳上線交叉部位鉆孔，前方充分暴露前顱底，分離并暴露出蝶骨嵴、充分磨除蝶骨嵴，骨瓣開顱，打開并固定硬腦膜，分離側裂池，頸動脈、視交叉池，充分釋放腦脊液，緩解顱內壓。顯微鏡觀察下分離顳葉與額葉，明確瘤體部位，分離暴露瘤頸，并以臨時阻斷夾夾閉供血動脈，再取適當的瘤夾完全夾閉瘤頸。同時，全面檢查載瘤動脈，確保其暢通，清除手術視野內的凝血塊，浸泡沖洗手術區，在頸動脈池留置引流管道。完成手術后，復位并固定骨瓣，縫合手術切口，以無菌敷料包扎，預防感染。需要注意的是，對于腦組織明顯腫脹者，可行去骨瓣減壓術。術后常規進行抗炎、止血治療，尼莫地平防治腦血管痙攣，腰大池放液，并予以甘露醇控制顱內壓，密切監測患者生命體征的穩定性。

1.4 觀察指標

（1）觀察對比兩組手術時間、出血量與住院時間。（2）采用格拉斯哥預后評分（GOS）評價兩組患者的臨床療效。GOS評分共分為5個等級，其中恢復良好或僅有輕度缺陷計5分；存在輕度殘疾，生活能夠自理計4分；意識清醒，嚴重殘疾計3分，植物生存計2分，死亡計1分。4～5分為預后良好，2～3分為預后較差，1分為死亡。

1.5 統計學處理

采用SPSS17.0進行數據處理，計數資料以n與%表示，卡方檢驗；計量資料以（）表示，t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組手術時間、出血量與住院時間對比

兩組手術時間、出血量與住院時間對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、出血量與住院時間對比（）

表1 兩組手術時間、出血量與住院時間對比（）

注：與對照組對比，※P＞0.05。

組別 例數 手術時間（h） 出血量（ml） 住院時間（d）研究組 42 3.5±1.5※ 16.5±5.6※ 18.2±4.5※對照組 46 3.6±1.5 16.8±8.2 19.5±4.4

2.2 兩組患者的臨床療效對比

研究組預后良好率95.24%，高于對照組78.26%，差異顯著（P＜0.05）；研究組預后較差率2.38%低于對照組17.39%，差異顯著（P＜0.05）；兩組病死率對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的臨床療效對比[n（%）]

3.討論

顱內動脈瘤屬于神經外科常見疾病之一，是指腦動脈內腔局限性增大導致的動脈壁瘤狀突出，主要與腦動脈管腔內壓力增高與管壁先天性缺陷誘發的囊性膨出有關。目前，顯微夾閉術是治療顱內動脈瘤破裂出血的主要技術，然而臨床對于該技術的開展時機仍未達成統一的共識。有研究認為，顱內動脈瘤破裂后不應立即手術，待出血穩定且腦血管痙攣改善后再進行手術治療，以便降低手術風險[4]。但部分學者發現，顱內動脈瘤破裂出血患者越早接受手術治療其預后越為理想[5]。

本文研究結果顯示，兩組手術時間、出血量與住院時間無明顯差異，但研究組預后情況卻優于對照組。可見，顱內動脈瘤破裂出血患者在發病≤24h時實施顯微夾閉術可以快速糾正腦積水，早期清除廓清蛛網膜下腔出血，消除瘤體占位效應，療效更為可靠。從病理演變角度來看，顱內動脈瘤破裂在24h時內正處在可逆性階段，此時實施顯微夾閉術能夠徹底清除腦脊液內的分解物與血流，消除有害物質對血管與腦組織的刺激，保證腦組織的正常血運，繼而緩解炎性因子對腦組織的損傷。需要注意的是，由于顱內動脈瘤破裂24h內仍存在大量的積血與腦水腫，所以手術難度較大，操作者應謹慎操作，保護好正常腦組織，避免過度牽拉而導致瘤體破裂。

綜上，顱內動脈瘤破裂出血患者發病后≤24h是手術的最佳時機，可以有效提高預后效果，值得推廣。