綜合性康復訓練治療神經源性吞咽障礙的臨床效果

游 娜，黃煉紅，葛舒穎

(福建省立醫院康復科，福州 350001)

吞咽是食物經咀嚼后形成的食團或飲品，由口腔經咽和食管入胃的整個過程，分口腔準備期、口腔推送期、咽期、食道期。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和/或功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程[1]，容易引起誤吸、吸入性肺炎、營養不良、心理與社會交往障礙[2]。由神經系統疾病引起的吞咽障礙稱為神經源性吞咽障礙，主要包括腦卒中、腦外傷、腦癱等[3]，通過不同吞咽評估方法可明確吞咽障礙病因及吞咽困難程度，從而早期介入吞咽功能訓練能夠有效降低腦卒中患者致殘率及病死率。筆者對72例神經源性吞咽障礙患者進行綜合性康復訓練，包括口腔感覺訓練、口腔運動訓練、針灸治療及吞咽治療儀治療等[2]，運用不同評估方法探討其對神經源性吞咽障礙的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年9月福建省立醫院收治的神經源性吞咽障礙患者72例，男50例、女22例，年齡29～92歲，病程14 d～2年，疾病類型：腦梗死28例、腦出血27例、其他(如頭部外傷、腫瘤術后等)17例。

1.2 入選標準

納入標準：1)符合世界衛生組織(WHO)關于吞咽障礙的診斷標準[4]；2)符合中華醫學會神經病學分會腦血管病學組診斷標準[5-6]，均經頭顱MRI、頭顱CT、術后病理檢查確診；3)患者生命體征平穩，神志清楚，無明顯認知功能障礙、可配合治療。

排除標準：1)合并嚴重心、肝、腎、血液、內分泌系統疾病和感染性疾病及精神病者；2)生命體征不平穩、嚴重認知行為和意識障礙、不能配合評估及治療者；3)有吞咽器官器質性病變者；4)有治療禁忌證者；5)治療中途病情惡化、不能繼續治療者。

1.3 治療方法

入組患者均接受原發病及并發癥等基礎疾病治療，以及美國心臟協會(AHA)、美國卒中協會(ASA) 對成人腦卒中康復治療指南推薦的綜合性康復訓練治療[7]，具體內容如下。

1.3.1 口腔感覺訓練

1)冰刺激訓練: 使用冰棉棒刺激患者的腭弓、咽后壁、舌下、腮部、K點(位于后磨牙三角的高度，腭舌弓和翼突下頜帆的中央位置)等部位，左右交替進行，1 次·d-1，5 輪·次-1，14 d為 1個療程； 2)口面部振動刺激：用改良的振動棒刷擦口腔內頰部、舌部或面部，給予這些部位深感覺刺激，1 次·d-1，5 輪·次-1，14 d為 1個療程。

1.3.2 口腔運動訓練

1)借助棉簽做唇、舌的練習：1 次·d-1，5 輪·次-1，14 d為 1個療程；2)使用舌肌康復訓練器(吸舌器)被動牽拉或在舌活動時施加助力和阻力，提高舌肌力量，1 次·d-1，5 輪·次-1，14 d為 1個療程。

1.3.3 針刺治療

穴取舌三針(廉泉、夾廉泉)：1 次·d-1，20 min·次-1，14 d為 1個療程。

1.3.4 Vitalstim9500吞咽治療儀

運用Vitalstim9500吞咽治療儀(美國Chattanooga公司，刺激強度可調范圍0～25 mA)進行治療，患者頭部取中立位，操作及電極放置方法：通道1電極垂直排列置于甲狀上切跡上方，通道2電極按前兩個電極之間的等距離放置，或垂直放置于正中線；初次接受電刺激治療根據其耐受程度選擇初始振幅，然后逐漸調至患者感覺為刺痛—顫動—輕度燒灼感—抓撓感，以患者能耐受為宜，并同時做吞咽動作[8]；1 次·d-1，30 min·次-1，14 d為 1個療程。

1.4 評估方法

1.4.1 反復唾液試驗

患者取坐位或半臥位(>45°)；檢查者將食指置于甲狀軟骨上緣，囑做吞咽動作，當喉頭隨吞咽動作上舉，越過食指后復位，即判定完成1次吞咽；囑盡快反復吞咽，記錄30 s內吞咽次數；判定標準：老年人≥3次為正常，非老年人>3次為正常，<3次為減弱。治療后吞咽次數增加≥1次為有效。

1.4.2 洼田飲水試驗

要求患者意識清楚，并能夠按照指令完成試驗；患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察喝水所需時間及次數。分級及評分標準：1級(優，4分)能順利地1次將水喝下，2級(良，3分)分2次以上能不嗆咳地咽下，3級(中，2分)能1次咽下但有嗆咳，4級(可，1分)分2次以上咽下但有嗆咳，5級(差，0分)頻繁嗆咳不能全部咽下。其中1級、5 s以內屬正常，1級5 s以上或2級屬可疑，3—5級屬異常。治療后評級提高≥1級為有效。

1.4.3 標準吞咽功能評估(SSA)

SSA分為3個部分：1)臨床檢查，包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽等，評分為8～23 分；2)讓患者吞咽5 mL水3 次，觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，評分為5～11 分；3)如上述無異常，讓患者吞咽60 mL水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等，評分為5～12 分?？傇u分為18～46 分，分數越高，說明吞咽功能越差。治療后SSA評分降低≥1分為有效。

1.4.4 電視透視吞咽檢查(VFSS)

通過側位及正位成像選擇不同造影劑食物對整個吞咽過程的解剖結構和食團運送過程進行詳細的評估和分析。根據能否將食物順利送入咽喉、有無咽喉期滯留、環咽肌開放是否正常及吞咽過程有無誤咽等情況進行評定，其中口腔期及咽喉期分為4個等級，評分為0～3 分；誤咽分5個等級，評分為0～4 分?？偡?0 分為正常，7～9 分為輕度，2～3 分為中度，0 分為重度。治療后VFSS評分提高≥1分為有效。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 治療前后4種評估方法結果比較

與治療前相比，患者治療后反復唾液試驗吞咽次數、洼田飲水試驗評分及VFSS評分均顯著升高(P<0.05)，SSA評分顯著降低(均P<0.05)。見表1。

時間反復唾液試驗吞咽次數/次洼田飲水試驗評分/分SSA評分/分VFSS評分/分治療前1.89±0.880.86±0.1629.57±0.704.65±0.26治療后2.42±0.71*1.23±0.16*27.63±0.71*5.67±0.29*

*P<0.05與治療前比較。

2.2 不同疾病類型療效比較

腦出血洼田飲水試驗有效率較腦梗死顯著升高(P<0.05)，其余評估方法腦出血與腦梗死有效率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同疾病類型各評估方法有效情況比較

*P<0.05與腦梗死比較。

3 討論

吞咽障礙的病因包括腦卒中、腦外傷、吞咽相關器官及臨近組織疾患等[9]，有調查[10]指出其發生率在腦卒中患者可達37%～78%，因此對吞咽障礙功能評估和治療極其重要。吞咽障礙的篩查和評估方法多樣，選用合適的方法可以客觀了解吞咽的有效性及安全性，并為臨床治療作出指導。反復唾液實驗是1996年日本學者才藤提出作為評估吞咽功能異常的一種方法，相關研究[11]指出，年齡和性別都對反復唾液試驗的次數有影響，隨著年齡的增長吞咽速度減慢，而女性又比男性的吞咽時間延長，但隨著年齡的增大這些差距減小，因此該試驗在老年人的吞咽功能障礙具有篩查作用。洼田飲水試驗是最經典的、最常用的評估吞咽障礙的方法，由日本人洼田俊夫在1982年提出。在一項以VFSS為金標準探討洼田飲水試驗對急性腦卒中后吞咽障礙患者誤吸篩查及吞咽障礙診斷的應用價值研究[12]中指出洼田飲水試驗在臨床吞咽障礙診斷中具有應用價值，可作為吞咽障礙的診斷工具。SSA量表是由Ellul等于1996年首先報道，因其項目劃分更細，執行起來更量化，具有良好的信度和效度，且SSA量表既可對腦卒中患者進行吞咽功能的量化評估，亦可進行誤吸風險評估，靈敏篩查出誤吸患者，減少誤吸的發生，在臨床上也得到越來越多的應用[13-15]。目前臨床上公認的金標準之一是VFSS[16]，該技術可在直視下觀察并準確評估患者各個吞咽時期的功能變化及組織器官的結構變化，從而為指導臨床治療提供幫助。此外郭鋼花等[17]研究還發現采用連續VFSS指導吞咽障礙康復訓練具有治療針對性強、療效好等優點，可進一步改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能。

本研究采用中西醫結合的綜合性康復訓練治療神經源性吞咽障礙患者，結果顯示，與治療前相比，患者治療后反復唾液試驗吞咽次數、洼田飲水試驗評分及VFSS評分均顯著升高(均P<0.05)，SSA評分顯著降低(P<0.05)，說明綜合性康復訓練能有效改善患者的吞咽功能。中樞神經系統具有一定的可塑性和代償能力，雖然損傷區凋亡的神經元無法再生，但可通過其他部位的神經元代償其功能，因而通過反復口腔感覺運動訓練能夠刺激中樞神經系統建立新的運動投射區，通過相關的突觸鏈，修復損傷的神經細胞，促進吞咽功能的恢復[18]。如口腔運動訓練，可促進吞咽相關肌肉的收縮，防止廢用性萎縮，口腔感覺訓練可興奮高閾值的C感覺神經纖維，有助于感覺恢復[19]。Vitalstim吞咽治療儀是根據神經促通技術和神經元再塑原理，通過刺激咽喉、面頰部的相關肌群，配合主被動運動及感覺刺激，促進吞咽相關組織器官的血液循環，改善局部肌肉的靈活性、協調性，在國內應用廣泛，且相關研究均證實其效果肯定[20]。另外，雖然針灸的作用機制尚未明確，但有人認為其能有效清除機體氧自由基，促進神經遞質傳導，修復損傷腦組織。國內多項研究[8，21]也肯定了傳統中醫治療在吞咽困難方面也有較好療效。因此輔以針刺治療可協同促進吞咽功能的恢復。

綜上所述，吞咽功能訓練結合傳統康復治療對改善患者吞咽功能障礙能取得較好的治療效果，且觀察發現在腦卒中合并吞咽障礙患者中腦出血預后較腦梗死好。本文不足之處在于因樣本量少，無法在不同病種下相近年齡段及相同性別進行比較，未來可繼續擴大樣本量展開研究，還可細分不同治療組與對照組進行比較，為指導臨床康復治療提供幫助。