aVR導聯法在心房顫動伴寬QRS波群心動過速鑒別診斷中的應用

孫桂琴，魏文佳，劉歡歡

(梅州市人民醫院心電圖室，廣東 梅州 514031)

在動態心電圖檢查中，心房顫動(房顫)常伴有寬QRS波群心動過速，其可能為房顫伴心室內差異性傳導或伴室性心動過速，由于兩者治療原則有所差異，故需進行鑒別診斷，以提高臨床治療效果[1]。以往對于兩種疾病的鑒別方式較多，但操作難度均較高；aVR導聯法可通過四步流程鑒別寬QRS波心動過速，且具有操作便捷等優勢，在臨床應用中敏感性、準確性均較高[2-3]。為此，本研究對2018年1—12月梅州市人民醫院收治的120例房顫伴寬QRS波群室性心動過速患者的病例資料進行回顧性分析，以進一步探討aVR導聯法對該病的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的120例房顫伴寬QRS波群心動過速患者的臨床資料。其中男72例，女48例；年齡45～86歲，平均(65.92±3.17)歲；包含風濕性心臟病34例，冠心病30例，原發性高血壓27例，起搏器植入術后12例，肺源性心臟病8例，擴張型心肌病9例。120例患者動態心電圖中共有308處單發QRS波。

1.2 心電圖檢查方法

1.2.1 動態心電圖描記

采用美國DMS公司生產的12通道24 h動態心電圖記錄儀、DMS動態心電分析系統。

1.2.2 鑒別流程

aVR導聯法：1)觀察aVR QRS波群起始是否為R波，若是判定為室性心動過速，反之則進入第二步；2)明確aVR QRS波群起始是否為q波或r波，若為室性心動過速則寬度>40 ms，反之進入第三步；3)當為室性心動過速時，aVR呈QS型且起始波降支上伴有切跡，若不是則進入第四步；4)計算QRS波群初始激動速度(Vi)/終末激動速度(Vt)，兩者比值若>1為心室內傳導差異，≤1則室性心動過速。

傳統方法的鑒別診斷：1)心動過速頻率，房顫伴室性心動過速多<200 次·min-1，房顫伴預激綜合征常>180 次·min-1，房顫伴心室內差異性傳導心率增速；2)髖QRS波群心動過速節奏，房顫伴室性心動過速 R-R 間期差異<130 ms，房顫伴預激綜合征R-R間期差值常≥130 ms，傳導出現的寬QRS波群符合長短周期規律；3)寬QRS波群形態，房顫伴室性心動過速相對固定，房顫伴預激綜合征時，寬QRS波群形態呈多形性，房顫伴心室內差異性傳導QRS波呈右束支傳導阻滯型，QRS波形態多變。

1.2.3 診斷結果的判斷

房顫伴室性心動過速診斷指標：無長短周期、有類代償間歇、QRS波群三相或多相等。房顫伴室內差異性傳導診斷指標：無類代償間歇等。

1.2.4 觀察指標

分析動態心電圖中308處單發寬QRS波，同時比較aVR導聯法及傳統方法在房顫伴室內差異性傳導與伴室性心動過速中的診斷結果。

1.3 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件，計數資料用百分比表示，其比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 aVR導聯法及傳統方法的診斷結果

120例患者中，室性心動過速患者101例(傳統標準)，室內差異傳導患者19例；經aVR導聯法鑒別顯示，室性心動過速患者90例，室內差異傳導患者30例，見表1。其診斷敏感性為86.14%(87/101)、特異性為84.21%(16/19)、準確性為85.83%(103/120)。

表1 aVR導聯法與傳統方法診斷結果 例

2.2 診斷符合率

經aVR導聯法分析308處寬QRS形態發現QRS波群起始為R波患者67例，起始為q波或r波，寬度>40 ms 63例，aVR呈QS型，同時起始波降支上伴有切跡58例，QRS波群Vi/Vt≤1共73例，Vi/Vt>1共47例，47處為室內差異性傳導QRS波，261處為室性QRS波。

室性QRS波長短周期、QRS波群三相或多相、QRS波起始向量相同導聯數≥10的符合率均低于室內差異性傳導QRS波(P<0.05)，QRS波起始向量相同導聯數≤7、類代償間歇符合率高于室內差異性傳導QRS波(P<0.05)。見表2。

傳統方法與aVR導聯法診斷室性心動過速符合率居前三位的分別為QRS波群呈非三相或多相波(95.02%)、有類代償間歇(93.87%)、無長短周期(85.06%)；傳統方法與aVR導聯法診斷室內差異性傳導符合率居前三位的分別為長短周期(93.62%)、QRS波群三相或多相(78.72%)、QRS波起始向量相同導聯數≥10(72.34%)。見表2。

表2 aVR導聯法與傳統方法的診斷符合率

3 討論

寬QRS波心動過速是指QRS波群頻率>100 次·min-1，時限>0.12 s的心動過速，其為心律失常中較為常見的一種[4]。根據寬QRS波心動過速起源部位的不同，可分為室性與室上性兩種，二者發生機制、治療方法等均不同，若室性心動過速未得到及時有效處理，極易導致病情加重，甚至危及患者的生命安全。故迅速并準確的對寬QRS波心動過速做出判斷至關重要[5-6]。

aVR導聯法具有簡單易行等特點，其在寬QRS波心動過速診斷中可發揮良好的應用效果[7-8]。本研究結果顯示，120例房顫伴寬QRS波群心動過速患者中，室性心動過速患者101例(傳統方法)，室內差異傳導患者19例；經aVR導聯法鑒別，室性心動過速患者90例，室內差異傳導患者30例，其診斷敏感性、特異性及準確性均較高，表明aVR導聯法在房顫伴室性心動過速診斷中具有較高的應用價值，有利于提高臨床診斷準確性。

本研究結果顯示，室性QRS波長短周期、QRS波群三相或多相、QRS波起始向量相同導聯數≥10的符合率均低于室內差異性傳導QRS波(P<0.05)，QRS波起始向量相同導聯數≤7、類代償間歇符合率高于室內差異性傳導QRS波(P<0.05)。同時在房顫伴室性心動過速診斷中，QRS波群呈非三相或多相波、無長短周期及有類代償間歇中符合率均較高，可應用于臨床；同時在房顫伴心室內差異性傳導診斷中發現，長短周期、具有相同的QRS波群起始向量及QRS波群三相或多相波符合率均較高，有利于室內差異性傳導的診斷。但由于室性心動過速患者中QRS時間<0.14 s也較為常見，故這一標準在鑒別診斷室性心動過速及室內差異性傳導中具有一定局限性。

此外，aVR導聯法在臨床診斷中也受到一定限制，如：1)對于前間壁心肌梗死伴發室上速等一些可侵害患者心肌的疾病，所形成的QRS波起始也可能緩慢傳導，極易被誤診為室性心動過速；2)當房顫伴發寬QRS波群時，易受f波影響，故會導致判斷失誤；3)該檢查不適用于束支折返性、分支性及預激性心動過速患者的檢查，故在出現寬QRS異位激動時需聯合其他檢查并根據患者病史進行判斷[9-10]。

綜上所述，aVR導聯法在室性心動過速及心室內差異性傳導鑒別診斷中雖具有較高的應用價值，但仍受到一定的臨床限制，必要時可與傳統方法聯合使用，以進一步提高診斷準確性。