加溫濕化高流量鼻導管通氣用于預防新生兒呼吸窘迫綜合征拔管失敗的效果

夏曉芹，張家杰，張志剛，賴寶添，許 瑤

(中山大學附屬東華醫院新生兒科，廣東 東莞 523110)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)通常需要進行有創通氣呼吸支持[1]，而有創通氣需要接受氣管插管，且可能會出現一系列的并發癥，如感染及肺氣漏等；但是，早拔管容易發生拔管失敗，拔管失敗后二次插管會使患兒的氣道損傷更為嚴重[2-3]：因此，拔管后需要進行一段時間的無創通氣進行過渡支持，其中經鼻持續氣道正壓通氣(NCPAP)是目前應用較為廣泛的無創通氣模式，主要用于NRDS拔管后的輔助通氣。然而，該方法易引發多種鼻內病變和吞咽困難等[4]。加溫濕化高流量鼻導管通氣(HHHFNC)作為一種較新型的無創輔助呼吸手段，在歐美等國家已逐漸應用于輕度和早期NRDS及呼吸暫停、預防拔管失敗等[5]，在我國近年來已廣泛應用于新生兒重癥監護病房(NICU)中。本研究旨在探討HHHFNC用于預防NRDS拔管失敗的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年5月至2018年9月中山大學附屬東華醫院收治的NRDS患兒108例，均為出生后1周的患兒，需氣管插管有創通氣呼吸支持及病情好轉并達到了拔除氣管插管的指標的患兒。排除伴有先天性的呼吸道畸形、患有其他呼吸道相關疾病及患有心臟病等嚴重疾病的患兒。將108例患兒按隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組54例。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別n性別/例男女胎齡 t/周入院日齡 t/d體質量 m/g新生兒臨床危險指數評分/分對照組54351934.3±3.97.4±0.51 324.6±166.25.4±1.9試驗組54332134.8±4.07.5±0.51 361.3±154.85.1±2.1χ2/t0.1590.6831.0391.1870.778P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 治療方法

嚴格遵守NCPAP、HHHFNC治療指南和氣管插管規范。對照組采用NCPAP，選用合適管徑的鼻塞，采用廣東鴿子醫療器械有限公司生產的AD3000-SPA空氧混合器，設置NCPAP參數為：氧流量4～8 L·min-1，吸氧濃度(FiO2)21%～40%，呼氣末正壓(PEEP)0.588～0.785 kPa。固定好帽子和鼻塞后，注意保持患兒鼻腔密閉狀態。試驗組采用HHHFNC治療，選用孔徑<50%鼻腔內徑的鼻導管，采用空氧混合器，鼻導管與鼻腔之間留有一定的間隙，氣體吸入前經加溫、濕化處理，設置HHHFNC參數為：氧流量2～8 L·min-1，FiO221%～40%。通氣過程要隨時注意患兒的癥狀變化以及監測儀上的數據變化，對參數設置進行相應的調整，以確保患兒的氧分壓(PaO2)在6.67～10.7 kPa，二氧化碳分壓(PaCO2)在6.00～7.33 kPa，血氧飽和度(SpO2)在90%～95%。一旦達到了撤機標準，要盡早將無創輔助呼吸設備撤除。

1.3 觀察指標與拔管標準

觀察2組用氧時間和有創、無創通氣時間及并發癥(包括腹脹、肺氣漏、感染、鼻內損傷等)發生率、拔管失敗率。

拔管標準：FiO2<3%，PaCO25.33～8.66 kPa，氣道峰壓(PIP)0.981～1.47 kPa，PEEP 0.196～0.392 kPa，呼吸頻率(RR)10～15 次·min-1，且患兒病情穩定，能夠較好的進行自主呼吸。

1.4 統計學方法

2 結果

2組有創通氣時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組用氧時間、無創通氣時間均較對照組顯著縮短(均P<0.05)。見表2。

組別n用氧時間t/d有創通氣時間t/h無創通氣時間t/h對照組549.94±5.8763.87±21.7768.44±13.36試驗組547.72±4.4362.09±22.1662.32±12.55t2.2180.4213.453P<0.05>0.05<0.05

2組拔管失敗率比較差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組腹脹、肺氣漏、感染、鼻內損傷發生率均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 2組各并發癥發生率及拔管失敗率的比較

3 討論

對于NRDS的治療，臨床上多選用有創機械通氣療法。如果氣管插管不及時，拔除有可能引起感染、肺氣漏等諸多并發癥，因此，達到拔管指標后需要及早進行拔管，改成無創呼吸支持[6-7]。臨床上應用最廣泛的無創呼吸支持方式為NCPAP，雖然該方法能夠有效減少拔管失敗等情況的發生，但會增加并發癥的風險，其中鼻內損傷發生率極高[8-9]。而HHHFNC主要通過向患兒鼻孔內插入合適的導管，以調節氧氣的供應，且導管對鼻腔壓迫少，不易發生鼻內損傷。另外，HHHFNC治療前氣體均經加溫加濕預處理，能夠很好地預防氣管內熱量和水分的喪失[10-11]。由于使用便利、相關并發癥少[12-13]，臨床上應用廣泛[14]。

本研究中，試驗組腹脹、肺氣漏、感染、鼻內損傷發生率均顯著低于對照組(均P<0.05)，其與王莉等[5，10，15]報道一致，其原因是：HHHFNC較NCPAP舒適性更佳，不會造成鼻腔壓迫；HHHFNC依靠高氣流產生氣道正壓而發揮作用，且不要求氣道密封性，提供的壓力較NCPAP小，故降低了并發癥的發生率。此外，試驗組用氧時間、無創通氣時間均較對照組顯著縮短(均P<0.05)，其原因可能是：由于HHHFNC對鼻腔刺激少，患兒耐受性好，從而減少呼吸暫停、呼吸支持中斷的發生，有利于病情的恢復，且對減少氣管插管、呼吸機相關的院內感染有積極的作用。

綜上所述，拔管后給予HHHFNC，能夠縮短用氧和有創通氣時間，減少并發癥，因此在預防NRDS拔管失敗的治療上具有積極的意義。