經椎間孔鏡手術治療高齡腰椎間盤突出癥患者療效觀察

王林偉，張建新

(1鄆城誠信醫院，山東鄆城274700；2山東中醫藥大學附屬醫院)

隨著我國臨床診療技術的飛速發展，各類微創治療技術使用日益廣泛。微創治療技術不但可以有效彌補傳統手術的治療劣勢，提高疾病治療效果，而且可有效降低手術不良反應[1～3]。高齡腰椎間盤突出癥患者往往有嚴重的骨質疏松癥且合并較多基礎疾病，對其進行常規開放手術治療危險較大。近年來，我們采用微創椎間孔鏡下腰椎間盤切除及椎管減壓成形治療高齡腰椎間盤突出癥患者53例，取得了滿意臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015 年4月～2018 年 9 月鄆城誠信醫院收治高齡單側下肢坐骨神經痛腰椎間盤突出患者102例，臨床表現均為腰腿部疼痛及下肢放射痛。納入標準：①年齡>70歲；②典型嚴重單側根性痛，伴或不伴間歇性跛行；③MRI、CT 等檢查發現有明顯腰椎間盤突出并排除其它疾病；④局限性腰痛并伴有突出節段臀部、下肢與神經根分布區一致典型坐骨神經痛。排除標準：①腰椎滑脫；②腰椎感染、腫瘤、結核等；③嚴重心肺功能疾病不能耐受手術患者；④合并嚴重出血性疾病患者。102例患者根據治療方式不同分為兩組。觀察組53 例，男27 例、女 26例，年齡 70～90 歲、平均77.85歲；病程 15 d～40年。腰椎間盤病變節段L3～44例、L4～537 例、L5～S112例；其中伴有高血壓病 12 例，糖尿病 10 例，冠心病 8 例。對照組49例，男26例、女23例，年齡70～90歲，平均76.65歲；病程20 d～30年。腰椎間盤病變L3～4節段 3例、L4～5節段36例、L5～S1節段10例；其中伴有高血壓病13例，糖尿病9例，冠心病9例。兩組性別、年齡、腰椎間盤突出臨床癥狀體征、病變節段等比較均無統計學差異(P均>0.05)。

1.2 治療方法 ①觀察組患者取側臥位，下方墊一軟枕(保持腰椎患側間隙張開)，下肢及胸廓支架固定，患肢外展外旋(使腰部頂緊支架保持中立體位)。常規消毒后，借助C形臂X射線機對患者椎間隙進行透視定位。采用0.75%利多卡因在穿刺點處進行局部浸潤麻醉，逐層浸潤的同時將穿刺針刺入，通過透視對穿刺位置進行確定，擴展管安裝后進行逐級擴張(建立皮膚通道)。沿導絲置入TOM針，要求側位經關節突尖與椎體后上角的兩線正位達到1區，對于需要進行椎管擴大及關節突成形患者，用4～9號骨鉆逐級擴大至9號骨鉆。將工作通道置入，透視證實位置良好后，安裝內鏡，在內鏡輔助直視下用髓核鉗摘除突入椎管中的退變脫出髓核。上下腹背側充分松解粘連的目標神經根，交替應用射頻電極將殘存椎間盤組織切除、消融、止血。直到可見神經根波動，其上血管充盈，術中直腿抬高試驗神經根滑動良好，神經根腹側減壓良好后可結束手術。②對照組常規椎板間開窗髓核摘除手術治療，入院后完善術前檢查，排除手術禁忌，處理合并癥后行椎板間開窗髓核摘除術。具體手術方式：全麻或硬膜外麻醉后患者取俯臥位，腰背部后正中縱行切口3～5 cm，剝離患側椎旁肌暴露椎板間隙，咬除椎板間黃韌帶及部分椎板上下緣行椎板間擴大開窗，分離粘連保護硬膜囊及神經根摘除突出的間盤組織，至神經根無受壓活動度良好，沖洗止血并縫合切口。

1.3 相關指標觀察及療效評價 ①手術切口長度、術中出血量及住院時間：術中出血量采用紗布稱量計算，出血量(g)=血紗布質量-干紗布質量，按照1 g=1 mL計算。記錄兩組手術切口長度及住院時間。②視覺模擬疼痛(VAS)評分：VAS 評分0分為無痛；1～3分為輕微的疼痛，能忍受；4～6分疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。③腰椎Oswetry功能障礙指數 (ODI) 評分：ODI評分由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面情況，每個方面6個選項，選擇第1個選項得分為0分，依次選擇最后1個得分為5分，得分越高表明功能障礙越嚴重。④并發癥：主要包括神經根血管損傷大出血、血腫、腦脊液漏、突出再復發、患側肢體感覺遲鈍等。⑤療效評價：采用改良Macnab腰椎功能標準，優為癥狀完全消失、恢復原來的工作和活動；良為有稍微癥狀、活動稍受限、對工作活動無影響；可為癥狀較前減輕、活動受限、影響正常工作和活動；差為治療前后無改善甚至加重。

2 結果

2.1 兩組手術切口長度、術中出血量及住院時間 與對照組比較，觀察組手術切口長度、術中出血量及住院時間均有統計學差異(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術切口長度、術中出血量及住院時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術前后VAS評分 兩組術前VAS評分比較無統計學差異(P>0.05)。與術前比較，兩組術后各時間點VAS評分均降低(P均<0.05)；與對照組比較，觀察組術后即刻、術后1周、術后1個月VAS評分均降低(P均<0.05)。兩組術后3個月、6個月VAS評分比較無統計學差異(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后VAS評分比較(分，

注：與本組術前比較，*P<0.05；與對照組同時間點比較，△P<0.05。

2.3 兩組手術前后ODI評分 觀察組術前、術后6個月ODI評分分別為(44.02±6.58)、(8.23±2.30)分，對照組術前、術后6個月ODI評分分別為(45.34±5.46)、(11.68±3.60)分。兩組術前ODI評分比較無統計學差異(P>0.05)。與術前比較，兩組術后6個月ODI評分均降低(P均<0.05)；兩組術后6個月ODI評分比較有統計學差異(P<0.05)。

2.4 兩組臨床療效及其并發癥 全部患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月。觀察組出現血腫1例，腦脊液漏1例，腰椎間盤突出復發2例，腰背部疼痛不適1例，并發癥發生率為9.4%；對照組出現血腫2例，腦脊液漏1例，腰椎間盤突出復發3例，腰背部疼痛不適3例,并發癥發生率為18.3%；兩組并發癥發生率差異有統計學意義(P<0.05)。兩組并發癥均經保守治療好轉。觀察組臨床療效優33例、良14例、可6例，優良率88.7%；對照組優33例、良10例、可5例、差1例，優良率 87.8%。兩組治療優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出是脊柱外科常見病和多發病，是高齡患者腰腿痛的常見原因之一，嚴重影響老年人的身體健康及生活質量[4～6]。一直以來，腰椎間盤突出多采用常規開放手術治療，其治療方式主要存在以下缺點及不足：①手術需全身麻醉，高齡患者合并疾病較多，常難以耐受全身麻醉；②椎板間開窗髓核摘除手術術后硬膜外粘連難以避免，對復發翻修病例處理困難；③手術在一定程度上破壞了脊柱后方結構，影響脊柱穩定性，部分患者因椎旁肌損傷術后常出現腰背部不適癥狀；④手術患者出血量、組織損傷嚴重，患者住院及臥床時間較長[7]。椎間孔鏡手術是近年發展起來的微創技術，是在局部通過直徑7 mm的通道將圖像放大10倍以上再處理突出的椎間盤、解除其對神經根的壓迫、松解粘連從而達到治療目的，已成為治療老年腰椎間盤突出的最有效方法[8～10]。椎間孔鏡手術治療高齡椎間盤突出癥主要有以下優點：①創傷小、手術時間短(一般不足2 h)，合并內科疾病未獲良好控制患者亦可耐受；②患者在局麻清醒行手術治療，手術安全性高；③術中只切除突出的責任椎間盤及增生鈣化組織，不影響肌肉骨骼平衡系統，能最大限度地保持脊柱結構和穩定性；④患者術后第3天即可下地活動，既可有效地防止下肢血栓形成、血腫機化而造成神經根粘連，也有利于腰背肌功能恢復，避免因長期臥床造成的各種并發癥；⑤術中患者采用側臥體位，感覺較俯臥位舒適，同時手術損傷腹腔臟的概率降低；⑥ 住院時間短，治療費用降低，患者經濟上易承受；⑦對于微創手術療效不佳者，不影響二次手術[11～13]。

本研究顯示，兩組患者術后各時間點VAS及術后6個月ODI評分均較術前改善，兩組治療優良率比較無統計學差異，兩種手術方式均可獲得良好的治療效果。與對照組比較，觀察組患者皮膚切口小、術中出血量少、住院時間短，術后即刻、術后1周、術后1個月VAS評分以及術后6個月ODI評分、并發癥發生率均明顯降低，高齡患者對其更易耐受，因此認為采用椎間孔鏡技術治療是高齡腰椎間盤突出癥患者的更好選擇。但是，需要指出的是椎間孔鏡技術治療高齡腰椎間盤突出癥患者也有其局限性，主要表現為：①高齡患者椎間盤突出與椎管狹窄、腰椎滑脫、脊柱側彎、旋轉及骨質疏松并存，標準C形臂透視極難做到全覆蓋，術中需要反復不斷地調整機器及手術床的位置；②高齡患者關節突關節增生肥大，手術通道建立難度大，穿刺點、入徑、靶點的確定均較困難；③與正常骨質比較，高齡骨質疏松患者穿刺及通道建立時術者手感存在偏差，易失手傷及重要結構；④骨質疏松部位還容易出血，且不易自止，需反復應用射頻、骨蠟、明膠海綿來止血。因此，我們體會高齡患者經皮椎間孔鏡行腰椎間盤切除術應注意以下問題：① 盡量選擇僅有單側癥狀或以單側下肢痛為主的患者；②術前應與患者及家屬充分溝通，使其了解手術目的及手術的過程；③高齡患者感覺較遲鈍，術中嚴密觀察，隨時調整手術方案避免可能的風險；④術中備好磨鉆，盡量擴大椎管充分減壓預留足夠的緩沖空間；⑤術后臥床時間不宜過長，應及早下地，避免并發癥的發生。椎間孔鏡技術雖然為微創操作，但對部分軟組織仍有破壞，這也會引起部分患者術后出現腰痛、活動受限等不適癥狀，可及早充分綜合運用推拿、針灸、理療等傳統保守方法，必要時輔以消炎鎮痛、肌肉松弛劑等藥物，進一步改善治療效果。