兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的影像表現與臨床特征

尹 燕，金 科，莊霞梅，王 海

（湖南省兒童醫院放射科，湖南 長沙 410007）

抗 N-甲基-D-天冬氨酸 （Anti-N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體腦炎于 2007 年由 Dalmau 等首次報道[1]，是一種由抗NMDA 受體抗體作用于NMDA受體的NR1 亞基，通過免疫介導產生的腦炎，近年來該病在兒童和青少年中逐漸被認識， 在所有抗NMDA 受體腦炎中兒童發病率約占37%～65%[2]，逐漸成為兒童自身免疫性腦炎的常見類型， 國內對兒童抗NMDA 受體腦炎報道較少[3-5]。為進一步了解兒童抗NMDA 受體腦炎的影像表現、 臨床特點及轉歸， 本文對 2015 年 2 月—2018 年 5 月湖南省兒童醫院神經內科病房確診兒童抗NMDA 受體腦炎患兒進行觀察性列隊研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2015 年2 月—2018 年5 月湖南省兒童醫院神經內科診斷治療的抗NMDA 受體腦炎患者34 例，其中女 15 例，男 19 例，年齡 7 月～13 歲 11 月，中位年齡（6.2±3.8）歲。 入組標準：①所有患兒入院時均行頭顱MRI 檢查，腹部、盆腔CT 掃描和/或超聲檢查及腦電圖檢查； ②所有患兒均行腦脊液或血清抗NMDA 受體 NR1 （GluN1） 亞基抗體檢測； ③符合2016 年提出的抗NMDA 受體腦炎診斷標準[6]；④合理排除其他疾病。

MRI 數據采集采用德國Siemens Avanto 1.5T、Siemens Skyra 3.0T MRI 掃描儀， 線圈均為頭部線圈，進行頭顱 T1WI、T2WI、FLAIR 及 DWI 序列掃描。增強掃描使用Gd-DTPA 后行FS T1WI 序列掃描，劑量為 0.2～0.3 mL/kg。 運用 CT、MRI 或 B 超檢查是否合并腹部、盆腔腫瘤。

患兒分別在入院時、 治療6 月后全部進行改良的疾病嚴重程度評分（mRS），改良的疾病嚴重程度評分，mRS 評分：0 分，完全沒有癥狀；1 分，有癥狀但未見明顯殘障， 能完成所有經常從事的職責和活動；2 分，輕度殘障，雖不能完成所有經常從事的職責和活動但能處理個人事務而不需要協助；3 分，中度殘障， 需要一些協助但行走不需要協助；4 分，中度殘障， 離開他人協助不能行走， 不能自理生活；5分，嚴重殘障，臥床不起、大小便失禁、需要持續護理和照顧。

對34 例患兒的臨床資料和影像資料進行觀察性列隊研究，分析臨床表現、影像特征以及不同的臨床預后、 轉歸。 mRS 評分≤2 分者評判為好轉，≥4分以上者評判為治療失敗。

1.2 統計學分析

采用SPSS 20.0 統計分析軟件， 所有數據均行正態性檢驗及方差齊性檢驗， 符合正態分布的計量資料以表示。 計量資料組間差異性的比較采用兩樣本t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，兩兩比較（n＜40 時）采用 Fisher 確切概率法檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現

34 例患兒中，首發癥狀有多種表現，其中癲癇25 例（74%）、發熱 11 例（32%）、精神行為異常 12 例（35%）、 運動障礙 6 例 （17.6%）、 意識障礙 6 例（17.6%），所有患兒無中樞性通氣障礙。 患兒起病多以癲癇發作為主， 精神行為異常包括嗜睡、 情緒失控、智力減退、有攻擊性，運動障礙患兒多以下肢無力表現為主，部分患兒表現為手不自主抖動，發熱多以低熱為主， 僅 4 例體溫高于 38.5 ℃，34 例患兒在治療中，僅1 例女性患兒合并卵巢畸胎瘤。 20 例在確診前診斷為病毒性腦炎，其中13 例為單純皰疹病毒性腦炎。

2.2 MRI 表現

34 例患兒均行頭顱MRI 掃描，其中15 例進行了增強掃描。 34 例患兒中有17 例表現為MRI 異常（圖 1），MRI 異常患兒表現為 T2WI 序列、FLAIR 序列高信號，少數病灶可見彌散受限，異常信號灶的部位多分布于顳葉 9 例（53%）、島葉 4 例（24%）、額頂枕葉15 例 （88%）， 部分病灶亦可見于基底節4 例（24%）、丘腦 7 例（41%）、胼胝體 1 例（6%）及腦干 2例（12%）、小腦 2 例（12%），其中 6 例（35%）伴有腦膜和/或腦實質病灶明顯強化。 病灶大小不一，形態多不規則， 但累及皮層灰質及灰質下白質時多為腦回樣，累及深部核團時多為團塊狀。受累皮層灰質可見腫脹、 局部腦溝裂相應變淺， 病灶以皮層受累為主，皮髓質分界不清。 17 例MRI 表現異常患兒以多發病灶、非對稱性為主，部分病灶可見腦膜樣強化，部分病灶受累白質及深部神經核團可見淡薄片樣或明顯異常強化，34 例患兒中19 例于不同時間進行頭顱 MRI 復查，15 例患兒顯示 T2WI、FLAIR 序列異常高信號灶范圍較前縮小，4 例可見腦軟化灶形成。

2.3 臨床表現與MRI 表現的比較

臨床表現與MRI 異常對比、 統計情況見表1，34 例患兒中，癲癇發作、精神行為異常、發熱、運動障礙、意識障礙、單純皰疹病毒感染患兒MRI 表現正常者與MRI 表現異常者差異無統計學意義（P＞0.05），34 例患兒中 MRI 表現正常與 MRI 表現異常的年齡分布差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 臨床預后與MRI 表現的比較

34 例患兒均在入院時、 治療6 月時進行mRS評分 （表 2）， 入院時 34 例患兒 mRS 評分平均為3.50，治療 6 月后 24 例（71%）患兒好轉（mRS≤2分），無死亡病例。MRI 表現正常者入院mRS 評分低于MRI 表現異常者，差異無統計學意義（P＞0.05），MRI 表現正常者治療后6 月mRS 評分低于MRI 表現異常者，其差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 臨床表現與MRI 表現對比結果

圖1 抗NMDA 受體腦炎患兒頭顱MRI 表現。 雙側顳葉、右側枕葉皮層腫脹，雙側顳葉、右側枕葉及雙側丘腦異常信號，T1WI（圖 1a）低信號，T2WI、FLAIR（圖 1b，1c）高信號，彌散受限（圖 1d，1e），增強掃描 FS T1WI（圖 1f，箭頭）呈腦膜樣強化。Figure 1. MRI findings in a patient who suffer from NMDAR encephalitis. Figure 1a: T1WI, hypointense lesion was demonstrated in the bilateral temporal lobe, thalamus and right occipital lobe with cortical swelling. Figure 1b, 1c: High signal on T2WI and FLAIR. Figure 1d, 1e: High signal on DWI, low signal in apparent diffusion coefficient (ADC). Figure 1f: Leptomeningeal enhancement was demonstrated in contrast enhanced T1WI.

表2 入院時、治療6 月時mRS 評分

3 討論

抗NMDA 受體腦炎自 Dalmau 等于2007 年首次報道后[1]，越來越受到重視。抗NMDA 受體腦炎是一種具有潛在性致死性的自身免疫性腦炎， 病情進展較快，病情較危重。近幾年來，國內對抗NMDA 受體腦炎的報道逐漸增多， 但多以成人為主， 兒童抗NMDA 受體腦炎與成人表現不同[7-9]，本文回顧性研究分析兒童抗NMDA 受體腦炎的臨床表現與影像表現的相關性，提高臨床對兒童抗NMDA 受體腦炎的認識，提高早期診斷與治療。

抗NMDA 受體腦炎已成為不明原因腦炎的主要類型之一[10]，本病好發于青少年，隨著對本病的認識不斷的加深，兒童發病及確診率也在逐年上升。本文34 例患兒均行頭顱MRI 掃描，其中17 例表現異常（50%），與部分研究差異不大[11-12]，而張建昭等研究表明MRI 表現異常率為39%[13]，可能與樣本量不同及地域不同有關。 MRI 異常病灶多位于顳葉、額頂枕葉、島葉、丘腦、基底節、胼胝體、腦干及小腦，其發生率、發生部位與文獻報道基本相符。 在17 例抗NMDA 受體腦炎MRI 表現異常患者中，1 例患兒僅表現為腦邊緣葉腫脹改變，T1WI 呈低信號，T2WI、FLAIR 呈高信號，增強掃描強化未見明顯強化。7 例深部神經核團受累， 呈團塊狀、 片狀異常信號影，T1WI 呈低信號，T2WI、FLAIR 呈高信號，增強掃描可見受累核團強化明顯。 而更多的是腦邊緣葉及深部神經核團均可見病灶，此時皮層腫脹表現更為明顯，且強化范圍更為廣泛。 本文中最小發病年齡為7 月齡，文獻中報道最小發病年齡為6 月齡[14]，兒童抗NMDA 受體抗體腦炎患者合并腫瘤較成人少，且年齡越小腫瘤發病率越低[15]，本文僅1 例合并單側卵巢畸胎瘤。 34 例患兒中首發癥狀最多見為癲癇（25/34），其次為包括嗜睡、情緒失控、智力減退、有攻擊性等精神行為異常（12/34）以及發熱（11/34）、運動障礙（6/34）、意識障礙（6/34），與文獻報道基本符合，但臨床首發癥狀與MRI 表現正常或者異常并無差異，即臨床表現特征與頭顱MRI 表現并無特定關聯。 入院時MRI 正常者與MRI 異常者mRS 評分并無差異， 而治療6 月后MRI 正常者mRS 評分低于MRI 異常者， 表明MRI 異常者病情嚴重程度較高，預后相對較差，與相關文獻報道基本一致[11，14]。 本文MRI 表現正常與MRI 表現異常的年齡分布無差異，無具體數據支持發病年齡越小、 預后越差， 僅與MRI 表現正常與否有關，與以往研究不同。 病毒性腦炎后抗NMDA 受體腦炎患兒20 例，其中13 例為單純皰疹病毒性腦炎，發生率較高，推測可能在前驅感染后、尤其是單純皰疹病毒感染后，病毒直接侵犯而造成中樞神經免疫破壞， 繼之免疫反應導致抗NMDA 受體抗體產生而加重腦組織損傷[16]，13 例單純皰疹病毒感染患兒中有9 例早期即診斷為單純皰疹病毒性腦炎，并常規抗病毒治療，在治療過程中患兒對一般治療有一定效果但效果不佳， 如發熱、癲癇、下肢無力、語言功能倒退等臨床表現無明顯改善或僅僅稍微改善，且有進一步進展趨勢，頭顱MRI表現異常患者治療后復查頭顱MRI 時可見原發病灶并未得到改善，但單純皰疹病毒感染與頭顱MRI表現正常與否無相關性。

有研究指出， 雖然本病常規序列MRI 表現正常， 但是功能成像提示腦實質已出現改變， 部分學者[17-18]研究表明在DTI 序列中可以看到廣泛腦白質密度的減低，功能MRI 靜息相可見海馬與其他的部分功能連接減少， 也有研究證實皮層下白質密度減低，尤其在額葉及顳葉，這也解釋了為什么癲癇作為臨床首發癥狀[19]。

綜上所述， 頭顱MRI 異常患兒常提示預后較差，患兒有前驅感染史（特別是單純皰疹病毒感染）、伴有癲癇、 精神行為異常等臨床癥狀且抗病毒治療效果欠佳、頭顱MRI 病灶范圍無縮小時，應及時進行腦脊液、血清抗NMDA 受體抗體檢測，提高早期診斷率并及時治療。