面動脈自由穿支螺旋槳皮瓣在面中部創面修復中的臨床應用

吳澤勇 李小芳 黃海華 吳志遠 史玉倉 陳秀鳳 黃茵 蔡穎嫻 廖思牡

[摘要]目的：探討面動脈自由穿支螺旋槳皮瓣在面中部創面修復中的臨床應用效果。方法：2012年1月-2018年12月，對筆者醫院整形外科18例面中部創面患者應用面動脈自由穿支螺旋槳皮瓣進行修復。結果：18例皮瓣均完全成活，其中2例術后出現皮瓣遠側緣瘀斑，予改善微循環、消腫處理后，瘀血自行緩解。隨訪3～12個月，患者供受區獲得良好的形態與感覺功能，效果滿意。結論：面動脈自由穿支螺旋槳皮瓣血供可靠，質地與受區相似，移動性好，不需犧牲重要神經、血管，術后形態、活動功能與感覺恢復良好，為面中部創面較好的修復方法，值得臨床推廣。

[關鍵詞]面動脈;面中部創面;自由穿支皮瓣;螺旋槳;缺損修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）08-0001-03

面中部為重要器官聚集的暴露部位，是人體容貌的表現區域，也是皮膚腫瘤多發之處。腫瘤切除繼發缺損需行精細修復，根據就近取材、最小供區損害獲取最大修復效果的修復原則，目前，中、小面積缺損的修復方法主要為皮瓣，大面積者大多選擇皮片游離移植[1-5]。面動脈穿支皮瓣所在的頰部，為缺損部位最為鄰近的供區，能提供一定的組織量，血供可靠，質地與受區相似，移動性好，供區可直接拉攏縫合，為中、小面積缺損首選方案。2012年1月-2018年12月，筆者醫院收治18例面中部腫瘤患者，行腫瘤切除術后，繼發創面應用面動脈自由穿支螺旋槳皮瓣進行修復，獲得了良好的臨床效果。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：2012年1月-2018年12月于廣東醫科大學附屬醫院整形外科收治面中部腫瘤患者18例，其中男10例，女8例;年齡57～80歲，平均66.94歲;病因：基底細胞癌14例，鱗狀細胞癌2例，脂溢性角化病1例，皮內痣1例;腫瘤切除后繼發缺損創面大小1.5cm×1.5cm～5.8cm×3.0cm，選取皮瓣大小4.0cm×1.7cm～6.5cm×3.5cm。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備和腫瘤切除：術前先行超聲多譜勒檢查，了解病灶同側面動脈的通暢性及穿支血管數量、位置，選擇接近創面者為蒂。術中根據腫瘤臨床表現，估計其性質，考慮良性者沿腫瘤外側緣切除，如有惡性腫瘤表現，則沿腫瘤外緣擴大0.5～1.0cm畫出切口線。手術在局部浸潤麻醉或插管全麻下進行。沿切口線切開，深達SMAS深面，在該層剝離，將腫瘤完整切除，全部患者均取腫瘤上、下、左、右切緣、基底組織與腫瘤一并送術中冰凍切片快速病理檢查，根據結果決定腫瘤切除范圍，以創緣、基底組織腫瘤細胞陰性為準，如切緣有癌細胞，則擴大切除后再送病理檢查，形成無瘤創面。

1.2.2 創面修復和術后處理：繼發創面根據形狀及位置，設計同側面動脈自由穿支螺旋槳皮瓣進行修復。以面動脈走向為軸，按皮瓣“逆行”設計法，在創面的下方設計一大小、形狀與創面相匹配的皮瓣，旋轉點位靠近創面1.0cm內的穿支血管處。沿設計線作皮瓣內側切口，達SMAS淺面，根據Wei自由穿支皮瓣設計理念[6]，結合術前超聲多譜勒結果，在顯微放大鏡（4×）下尋找面動脈穿支血管，確定穿支后根據需要調整皮瓣位置。再作其余切口，由四周向蒂部方向剝離至蒂部周圍，在顯微放大鏡（4×）下，順血管方向輕柔鈍性剝離血管旁軟組織，將顯露的血管旁的纖維條索剪斷，在不影響其旋轉的情況下，攜帶部分松軟的皮下組織，以期保留較多的細小感覺神經，恢復較好的皮瓣感覺功能。至此，皮瓣已形成，續掀起皮瓣，將其向受區創面轉移（旋轉90°～180°），如能覆蓋創面，且無明顯張力，則與受區創緣縫合，供區創緣向兩側稍加剝離后，直接拉攏縫合。術中需密切觀察皮瓣血運情況，時刻注意保護組織、減少創傷，尤其是蒂部，避免組織牽拉、挫傷及干燥。術后予改善微循環、消腫、觀察皮瓣血運及換藥處理，注意頭面部體位，必須擺放為皮瓣蒂部位于最低處的有利于靜脈淋巴回流的體位。

2? 結果

本組18例皮瓣均完全成活，其中2例術后出現皮瓣遠側端瘀斑，予改善微循環、消腫處理，必要時切緣放血后，瘀血自行緩解。隨訪3～12個月，患者均未見有腫瘤復發，供、受區獲得良好形態、活動功能與感覺，患者及家屬滿意。

3? 典型病例

3.1 病例1：男，63歲，因“發現右側顴、頰部腫物20年，反復潰爛10年”入院，專科情況：右側顴、頰部可見一不規則灰黑色腫物，稍突出皮表，中央處見有鼠咬狀創面，干燥無滲液，質中，基底移動性尚好，面積約為2.0cm×1.8cm（見圖1），診斷為右側顴、頰部基底細胞癌。術前先行超聲多譜勒檢查，了解面動脈通暢度及穿支數量、位置。術中擴大切除腫物，術中快速病理檢查提示腫物為基底細胞癌，切緣未見癌細胞，續行創面修復。在創面下方，以鼻唇溝為軸，設計一大小為5.5cm×2.4cm皮瓣，以鄰近創面的穿支為蒂，該處亦為旋轉點（見圖2）。先切開皮瓣內側切口，在SMAS深面剝離，根據術前超聲多譜勒結果及自由穿支皮瓣方法，在手術放大鏡（4×）下解剖蒂部，找到1支面動脈穿支，予以保護，沿穿支血管方向輕柔鈍性剝離蒂部血管旁軟組織，顯露纖維性組織后予以剪斷，皮瓣蒂部攜帶部分松軟的皮下組織掀起（見圖3），旋轉180°與受區創緣縫合，皮瓣供區直接拉攏縫合（見圖4）。術后傷口一期愈合，皮瓣完全成活（見圖5），面部形態、活動功能與感覺良好，患者及家屬滿意（見圖6～7）。

3.2 病例2：女，57歲，因“發現右頰部黑色腫物10年，伴破潰1個月”入院，專科情況：右頰部可見一1.0cm×1.0cm灰黑色腫物，突出皮表約0.5cm，中央處有破潰、滲液，基底活動性好（見圖8），診斷為右側頰部基底細胞癌。按病例1方法，形成3.0cm×1.7cm無瘤創面。在創面下方，以鼻唇溝為軸，設計一大小為4.0cm×1.7cm皮瓣，在最近創緣的穿支為蒂（見圖9）。形成皮瓣后旋轉180°與受區創緣縫合，由于腎上腺素作用，皮瓣稍蒼白（見圖10），術后5h皮瓣紅潤，血運良好（見圖11）。術后1周傷口愈合良好，皮瓣完全成活（見圖12），隨訪5個月面部形態、感覺良好，患者及家屬滿意（見圖13～14）。

4? 討論

隨著我國進入老年社會，以及人民群眾對身心健康的重視，越來越多的皮膚腫瘤得到及時的發現與診治。面中部處于暴露部位，為皮膚腫瘤好發處，該部位重要器官聚集，手術切除腫瘤繼發創面需引起足夠的重視并及時進行修復。目前，常見的修復方法為直接拉攏縫合、皮片游離移植、局部任意皮瓣、穿支皮瓣、額部帶蒂皮瓣、游離皮瓣及預構擴張皮瓣等，各有其優、缺點及適應證[1-12]，應根據具體創面情況及醫生的技術水平慎重選擇修復方式。面中部較小創面向兩側剝離后，如果能直接縫合且不引起局部器官移位，則為簡單、易行、有效的方法。當創面難以直接縫合，則需進行皮片或皮瓣移植修復，對于中等大小創面，皮片移植容易出現瘢痕攣縮、色素沉著及補丁樣外觀等而限制其使用。額部帶蒂皮瓣存在供區代價大，需二次手術斷蒂的不足。相對而言，局部皮瓣質地與受區相似，術后形態良好，為較好的修復方式。但傳統的局部皮瓣因保留皮膚蒂，皮瓣旋轉轉移后蒂部一側組織堆積而形成“貓耳”，影響其移動性，也增加皮瓣耗損，逐漸被淘汰。面動脈穿支皮瓣的蒂部逐漸簡化，其血運可靠，可予“骨架化”僅保留穿支血管仍能成活[9]，且移動性好、質地顏色與受區相似，修復中、小面積創面時供區可直接縫合，這些優點使其受到臨床醫生的推崇。

穿支皮瓣始于1989年，其為修復外科帶來革命性的變化。穿支皮瓣可完整保留供區的主干血管、肌肉、神經，最大程度減少對供區繼發性損傷及后期畸形的產生[10，13]。2005年，Hofer等[7]提出了面動脈穿支皮瓣的概念，使鼻唇溝區的皮瓣設計及轉移更加靈活，臨床應用已顯示其優越性。目前，面動脈穿支皮瓣的解剖學研究已有較多的報道，也在臨床廣泛應用[8-9，14]。Ng[14]通過尸體研究發現，16條面動脈的平均長度為（11.6±2.2）cm，平均直徑為（2.62±0.74）mm，穿支血管平均數量4±2，穿支平均直徑為（0.94±0.29）mm。Qassemyar等[8]對20條面動脈的101條穿支血管進行分析，結果顯示，面動脈平均長度為12.6cm，每條面動脈直徑大于0.5cm的穿支血管平均數量為5.05支，穿支的平均直徑是0.96mm。以上數據可以看出，面動脈及其穿支血管的出現是比較恒定的，但仍存在個體的差異性，因此，依照解剖規律進行術中蒂部血管探查增加了手術風險及組織損傷，不符合精準醫學要求。為降低風險、減少組織損傷、提高皮瓣成活率，合理設計自由穿支皮瓣[6，15]，術前先行超聲多譜勒檢查，了解面動脈的通暢性及穿支血管數量、位置，選擇接近創面者為蒂，術中在顯微放大鏡（4×）下尋找面動脈穿支血管，確定穿支后根據需要調整皮瓣位置，形成皮瓣后進行轉移修復。本組18例患者，皮瓣均沒有出現大面積的血運障礙，創面得以有效修復，供區未有較大損害，符合修復重建原則。

螺旋槳皮瓣蒂部處理是手術的關鍵步驟，臨床中發現，蒂部“骨架化”的皮瓣，術后皮瓣存在感覺輕度減退的不足[9]，故嘗試在不影響蒂部旋轉及皮瓣血運情況下保留部分松軟的血管旁組織，但在手術放大鏡下剪斷質韌的纖維條索，術后皮瓣感覺明顯改善。可能與松軟的血管旁組織富含細小感覺神經纖維，實際情況有待于進一步研究。另外，術中探查面動脈穿支時發現，面動脈行程中，除發出5支穿支外，還有眾多的細小穿支，故如果找不到明顯的穿支血管，則攜帶上寬約1.0cm的軟組織蒂，其仍能成活，這也為手術提供一個備選方案，提高手術的安全性。

面動脈自由穿支螺旋槳皮瓣的優勢：①皮瓣設計靈活、具有較大的移動性;②蒂部穿支血管的選擇更加精準、血供可靠;③皮瓣質地、顏色與受區相似，術后感覺恢復良好;④供受區位于同個手術野，手術操作方便;⑤供區創面向兩側剝離后，可直接拉攏縫合，功能、形態破壞程度低，代價小。

術中注意事項：①重視皮瓣設計，周密設計是手術成功的關鍵，可按皮瓣逆行設計法取布樣進行反復模擬，確保皮瓣能修復受區，且供區能直接閉合;②術中精細操作，減少組織損傷，分離蒂部時可借助手術放大鏡，順血管方向輕柔鈍性剝離，將顯露的血管旁的纖維條索組織剪斷，預防壓迫血管，影響皮瓣血運;③供區創緣適當向外側剝離，利于傷口在無明顯張力下閉合，術后瘢痕不明顯;④術后密切觀察皮瓣血運，高度重視患肢體位擺放，保證皮瓣最佳的靜脈淋巴回流。

綜上所述，面動脈自由穿支皮瓣血供可靠，質地與受區相似，移動性好，不需犧牲重要神經、血管，術后形態、活動功能與感覺恢復良好，供區代價小，為面中部創面較好的修復方法，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2019-02-26

本文引用格式：吳澤勇，李小芳，黃海華，等.面動脈自由穿支螺旋槳皮瓣在面中部創面修復中的臨床應用[J].中國美容醫學，2019，28（8）：1-4.