唇裂硬腭一期修復對完全性腭裂手術及牙弓發育的影響

熊清華 劉誠

[摘要]目的：觀察單側完全性唇腭裂患兒唇裂硬腭一期修復對腭裂修復手術及患兒牙弓發育的影響。方法：40例年齡為3～6月齡的單側完全性唇腭裂患兒，隨機分為兩組。觀察組：行唇裂及硬腭一期修復;對照組：僅行唇裂修復。然后兩組患兒均在1歲半時行腭裂修復。兩次手術時分別取兩組患兒上牙頜模型，測量上腭裂隙的寬度變化并進行比較;腭裂修復術時，對比兩組患兒出血量的多少以及所作松弛切口的差異性，對兩組牙頜模型進行牙弓的長、寬測量并做比較。結果：通過對牙頜模型的測量，發現在腭裂手術時觀察組腭裂隙縮窄更明顯，較對照組有顯著性差異，具有統計學意義（P<0.05）;腭裂手術時，觀察組較對照組所作松弛切口更少，平均出血量也更少，均有顯著性差異（P<0.05）;1歲半時，兩組患兒牙弓發育無明顯差異（P>0.05）。結論：單側完全性唇腭裂患兒唇裂及硬腭一期修復可使上腭裂隙縮窄更明顯，腭裂修復時所作松弛切口更少，減少了術后上腭骨面裸露面積，減輕了對患兒上頜骨生長的抑制作用，有利于患兒恢復;早期犁骨瓣關閉硬腭短期內對牙弓發育無明顯影響。

[關鍵詞]單側完全性唇腭裂;硬腭;松弛切口;牙頜模型;牙弓發育

[中圖分類號]R782.2+2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）08-0094-04

對于單側完全性唇腭裂患兒，傳統的手術治療是在3～6月齡時行單純唇裂修復術，1.5歲左右行腭裂修復術。但隨著患兒的發育，術后均會出現上頜骨的發育畸形，主要表現為上頜骨長寬高發育受限，牙齒內傾，反牙合明顯。大量研究已經表明，這種畸形的出現，與腭裂修復時為關閉裂隙而行松弛切口，將腭黏骨膜瓣向中間推移，導致上頜骨面的裸露直接相關，且畸形程度與骨面裸露的大小及位置有密切關聯[1-4]。鑒于此，為了盡量減少腭裂手術時松弛切口對上頜骨發育的影響，2016年1月-2018年6月，筆者科室在對單側完全性唇腭裂患兒進行修復時，分別采取唇裂硬腭一期修復與傳統手術方法，然后對比兩組患兒在1.5歲行腭裂手術時上腭裂隙的變化情況，同時對腭裂手術時兩組患者的出血量及所作松弛切口的差異性進行對比，測量兩組患兒1.5歲時牙頜模型中牙弓的長和寬作比較，觀察早期犁骨瓣的使用對牙弓發育的影響。現將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月-2018年6月在筆者醫院就診的40例單側完全性唇腭裂患兒為研究對象，其中男25例，女15例， 左側裂24例，右側裂16例;年齡3～6個月，平均（4.50±0.89）個月，患兒體重6～7.5kg，平均（6.5±0.51）kg。手術前相關檢查均無手術禁忌。將40例患兒隨機分為兩組。觀察組：20例，實施唇裂及硬腭一期修復手術;對照組：20例，實施傳統的單純唇裂修復手術。所有手術均由同一位臨床醫師完成。術前與每位患兒家屬進行溝通，告知其手術方式、手術風險和并發癥，患兒家屬知情同意并簽字。

1.2 方法：兩組患兒在全麻后實施唇裂手術前均取上牙頜模型（見圖1），手術完成后，所有患兒傷口均恢復順利，唇部拆線出院，于1.5歲返院行腭裂手術，觀察組患兒硬腭術區均愈合良好，未出現傷口裂開情況[5]。腭裂手術前，再取兩組患兒的上牙頜模型（見圖2）。兩組患兒在腭裂手術時均常規行Sommerlad腭帆提肌重建術[6]（見圖3），觀察組患兒大部分采用單側松弛切口就可將裂隙關閉（見圖4），切口長度范圍為1.0～2.0cm，對照組患兒大部分仍需采用雙側松弛切口才可將裂隙關閉（見圖5），切口長度范圍為2.5～3.5cm，部分患兒需行黏骨膜瓣前端斷蒂。

1.3 測量指標：①唇裂、腭裂術前的腭裂隙寬度：利用圓規及直尺測量每個患兒牙頜模型中軟硬腭交界區軟腭側裂隙的寬度，均由第一作者連續測量3次，取其平均值。圖1示觀察組唇裂術前腭裂隙寬度為a1，對照組為b1，圖2示觀察組腭裂術前裂隙寬度為a2，對照組為b2，計算各組裂隙的縮窄程度，即觀察組為（a1-a2）/a1，對照組為（b1-b2）/b1;②患兒術中出血量：腭裂修復術時，計算每名患兒術中出血量。計算方法為：術中總出血量=患兒血容量×（HCT前-HCT后）/HCT前，患兒均大于1歲，血容量以70ml/kg計算，HCT前為術前檢查時測定的患兒紅細胞比容值，HCT后為術畢時抽患兒血樣測定的紅細胞比容值;③統計每組患兒采用單側松弛切口和雙側松弛切口的例數;對兩組數據進行χ2檢驗。④對1.5歲時兩組牙頜模型進行牙弓的長（I-Ⅳ）及寬（Ⅳ-Ⅳ）測量（見圖2）。

1.4 統計學分析：用SPSS 19.0統計軟件進行分析，兩組數據經計算后得出均數±標準差，行方差齊性檢驗，方差分析有意義者再對兩組均數進行t檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組腭裂隙縮窄程度及腭裂術中出血量比較：兩組患兒腭裂隙縮窄程度及腭裂術中出血量比較均差異明顯，有統計學意義（P<0.05），腭裂術前觀察組患兒上腭裂隙縮窄更多，手術時出血量更少，見表1。

2.2 兩組患兒腭裂手術時所作松弛切口統計：觀察組行單側松弛切口16例，雙側松弛切口4例，對照組行單側松弛切口6例，雙側松弛切口14例，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患兒行腭裂修復術時所作松弛切口更少，同時觀察組松弛切口長度均短于對照組，故觀察組患兒上腭手術剝離范圍更小，暴露骨面更少，術后半年隨訪患者，見上腭切口均愈合良好（見圖6）。

2.3 兩組患兒的牙弓發育情況：1.5歲時，兩組患兒的牙弓發育無明顯差異（P>0.05），觀察組患兒早期運用犁骨瓣修復硬腭對患兒的牙弓發育無明顯影響，見表2。

3? 討論

腭裂手術的目的在于關閉上腭裂隙，傳統的腭裂修復術有多種，包括Von Langenbec法、V-Y后推法、雙瓣法等，這些方法都需要在硬腭的兩側牙齦邊緣行松弛切口，剝離上腭的黏骨膜瓣，向中間推移來關閉裂隙，這樣勢必導致上腭兩側牙齦緣的骨面暴露，暴露的骨面常規是不做處理的，由其瘢痕化修復，而大量的臨床與動物實驗均表明這種骨面的暴露以及瘢痕化是導致唇腭裂小孩上頜骨發育畸形的主要原因[7-11]。其原理主要是由于骨面傷口瘢痕化后收縮，瘢痕組織牢固地附著于骨面上，由于瘢痕組織中缺乏彈力纖維從而使上頜骨在各個方向上的生長均受到牽拉，產生畸形。外觀上主要表現為一個面中部的凹陷，反牙合明顯，呈凹形臉，外貌上的缺陷在患兒進入社會時對其身心發育會產生極大負面影響。鑒于此，很多臨床醫師在修復腭裂的同時，都在想辦法盡量減少作松弛切口，使上頜骨面裸露面積更少。其中有醫師提出，當腭裂裂隙寬度小于一定值時，腭裂修復可以不做松弛切口[12]，但當面對寬大的裂隙時松弛切口仍是必需的[13]。在松弛切口必須要做的情況下，也有不少研究發現硬腭裸露骨面的面積大小與頜骨及牙弓的發育密切相關，裸露骨面的面積越大，發育受限越嚴重[14-16]。由此可見，腭裂手術在保證裂隙術區能夠順利愈合的前提下，不做松弛切口，對頜骨發育影響是最小的。若必須行松弛切口，也應盡量減少切口數量，盡可能少的裸露骨面。

在腭裂手術中原覆蓋裸露骨面的腭黏膜瓣被用來轉移覆蓋腭裂隙，裸露骨面的多少，就取決于所需要覆蓋裂隙的大小。本研究中觀察組患兒在唇裂手術時同期行犁骨瓣硬腭修復，待后期行腭裂修復時，硬腭處的創面均能順利恢復，硬腭部的裂隙已被封閉，同時軟腭處裂隙也明顯縮窄，與對照組相比所需關閉的裂隙大大減小，故觀察組患兒行腭裂修復時行松弛切口更少，這樣剝離的硬腭黏骨膜瓣面積及暴露的上頜骨面也更少，對患兒上頜骨發育的影響更小。究其原理，筆者認為由于犁骨瓣將硬腭裂隙的兩端連接，對裂隙起到一個牽拉的作用，同時使向上傾斜的硬腭水平板漸漸向下翻轉變水平，在水平方向上減小裂隙寬度。另外犁骨瓣將硬腭封閉，使完全性腭裂變為不完全性腭裂，增加了黏骨膜的面積，減小了裂隙面積，這樣非常便于二期手術完全關閉裂隙，縮短手術時間，減少術中出血及手術創傷。有研究表明，唇腭裂患兒在手術修復缺陷之前，其身體素質（包括體重、血紅蛋白含量和紅細胞數量等）均較正常兒童差[17-18]，而本研究中，觀察組患兒腭裂手術時出血量較對照組明顯減少，可以使患兒腭裂術后血紅蛋白及紅細胞數下降更少，減小了手術對患兒身體的打擊，更利于患兒恢復。當然，觀察組患兒在前期唇裂手術時較對照組多實施了犁骨瓣硬腭修復術，術中出血量會有所增加，但根據我們的臨床經驗，增加的出血量很少，沒有明顯差異。另兩組患兒在行腭裂手術時，均常規做了Sommerlad腭帆提肌重建，魯勇等[12]研究認為，不完全性腭裂患兒行腭帆提肌重建后，部分可直接關閉裂隙，無需行松弛切口。本研究中觀察組在行腭裂手術前已轉變為不完全性腭裂，但其硬腭中間區域的骨黏膜瓣下為質硬的瘢痕組織，彈性差，如直接行無松弛切口的軟腭裂隙關閉，術后極易在軟硬腭交接區出現腭瘺，為安全起見，本研究中觀察組患兒均做了相應的松弛切口以關閉裂隙。

完全性腭裂修復時均有犁骨黏膜瓣的使用，犁骨黏膜瓣被翻轉覆蓋裂隙后，犁骨將被暴露，其最后也是通過纖維組織瘢痕化予以修復。本研究中，觀察組較對照組要更早使用犁骨黏膜瓣，這樣犁骨暴露時間更早、更長，而犁骨瓣的使用對患兒上頜骨發育的影響仍在研究中，現有的研究更多顯示犁骨瓣手術并不會對患兒上頜骨、上牙弓發育產生不利影響[19-22]，本研究中兩組患兒在1.5歲行腭裂修復時，對他們的牙弓進行了長和寬的測量對比，顯示觀察組犁骨瓣的早期使用，在術后1年多的時間內對患兒牙弓發育無明顯影響，后期有待進一步研究觀察。

本研究結果顯示，單側完全性唇腭裂患兒行唇裂及硬腭犁骨瓣的一期修復，較傳統方法確實可使患兒腭裂隙明顯縮窄，腭裂手術時更少使用松弛切口，上腭黏骨膜瓣剝離范圍更小，上腭裸露的骨面更少，這些發現再結合既往大量臨床及實驗研究，進一步得出這種手術方式對上頜骨發育影響更小。當然，這不是一個最直觀的結論，它是建立在既往大量研究結果的基礎上作出的推論，后續研究擬在兩組患兒長大至學齡期后，分別取其頭顱側位片及上牙頜模型，進行測量比較，得出上頜骨發育差異性的最直觀結果，這也是我們今后研究的方向。

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[收稿日期]2019-04-25

本文引用格式：熊清華，劉誠.唇裂硬腭一期修復對完全性腭裂手術及牙弓發育的影響[J].中國美容醫學，2019，28（8）：94-96，150.