膿毒癥患者心率變異性、血小板、乳酸、空腹血糖及皮質醇變化的臨床價值

楊志瑜,夏岳,戚國慶,張慶文,魏立業,尤揚,王升,劉慧敏

膿毒癥是一種全身炎性反應綜合征，由創傷、感染等多種因素誘發，患者體內出現代謝紊亂、內分泌失調、免疫功能下降和炎性反應等多種病理表現[1]，嚴重者可出現膿毒癥休克、多器官功能障礙等，病死率較高，嚴重威脅患者的生命健康[2-3]。 研究發現，膿毒癥引起機體多種病理表現，與其對機體神經系統的影響有關，炎性因子的刺激可引起自主神經功能紊亂[4-5]。心率變異性是對自主神經系統活性反應較敏感的指標之一，機體多種疾病對心率變異性均可產生影響[6-7]。當迷走神經興奮性增強或交感神經興奮性降低時，均可致心率變異性增強，反之，可致心率變異性下降。機體全身性感染或疾病嚴重程度等均與心率變異性變化相關[8]。心功能不全是膿毒癥患者較常見的并發癥并嚴重影響患者的預后，有研究指出在膿毒癥患者的早期診斷及后期病死率等方面，心率變異性是重要的評估指標[9]。本研究旨在分析心率變異性、血小板、乳酸、空腹血糖及皮質醇在膿毒癥患者中的變化及其對該病的臨床評估價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2017年12月河北醫科大學第一醫院心內三科收治的膿毒癥患者80例作為觀察組，男42例，女38例，年齡(52.5±6.3)歲； 基礎疾?。焊哐獕?6例(32.5%)，糖尿病43例(53.8%)，高脂血癥43例(53.8%)。以急性生理與慢性健康(APACHE-Ⅱ)評分將觀察組患者80例分為2個亞組：非危重亞組(APACHE-Ⅱ評分<20分)48例，危重亞組(APACHE-Ⅱ評分≥20分)32例。另選擇同期于醫院健康體檢的正常人80例作為健康對照組，男40例，女40例， 年齡(53.4±5.8)歲。2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會評審通過，入選者/家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準[10](1)納入標準：符合膿毒癥的臨床診斷標準；年齡18～75歲；發病至就診時間<24 h。(2)排除標準：患者有基礎性心功能不全疾病，合并惡性腫瘤，并發肝、腎等其他器官功能障礙；有免疫抑制劑或激素治療史；患者處于妊娠期或哺乳期。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 實驗室指標檢測：清晨空腹狀態下，健康對照組于體檢時、觀察組于入院當天抽取肘靜脈血4 ml，采用全自動血液分析儀[ABL80/90/800型，雷度米特醫療設備(上海)有限公司生產]檢測計數血小板，采用全自動電化學分析儀(EasyPREP TitrEC型，加拿大SCP SCIENCE公司生產)檢測血漿皮質醇，采用全自動生化分析儀(URIT-8060型，上海名元醫療器械有限公司生產)及己糖激酶法檢測乳酸水平等，并進行空腹血糖水平的檢測。

1.3.2 心率變異性檢測：2組均進行24 h動態心電圖監測，采取時域分析法對心率變異性(HRV)進行分析，監測全部正常竇性心搏間期NN的標準差(stan-dard deviation of NN intervals，SDNN)，每5 min NN間期標準差的均值(standard deviation of averaged normal-to-normal intervals，SDANN)，全程相鄰的NN間期差值的均方根值(root of the mean square of successive diffe-rence，RMSSD)，全程相鄰正常NN 間期差值>50 ms的數目占全程總NN間期數目的比例(percentage of adjacent normal-to-normal intervals differing by >50ms，PNN50)。

2 結 果

2.1 2組血小板及血生化指標比較 觀察組血小板水平明顯低于健康對照組(P=0.034)，乳酸、空腹血糖及血漿皮質醇水平均明顯高于健康對照組(P=0.000)，見表1。

2.2 2組心率變異性比較 觀察組心率變異性的各指標SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均明顯低于健康對照組(P=0.000)，見表2。

2.3 膿毒癥患者2亞組血小板及血生化指標比較 危重亞組血小板水平明顯低于非危重亞組(P=0.008)，乳酸、空腹血糖及血漿皮質醇水平均明顯高于非危重亞組(P=0.000)，見表3。

2.4 膿毒癥患者2亞組心率變異性比較 危重亞組心率變異性各指標SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50等，均明顯低于非危重亞組(P<0.05)，見表4。

2.5 心率變異性與血生化指標相關性分析 經相關性分析發現，心率變異性多項指標與血小板計數呈正相關，與乳酸、空腹血糖及血漿皮質醇水平均呈負相關(P均<0.05)，見表5。

2.6 各指標對膿毒癥病情嚴重程度的評估價值 HRV及各項血液指標對膿毒癥病情嚴重程度的評估價值分析發現，SDNN、SDANN的AUC、靈敏度、特異度及約登指數等較高，對膿毒癥病情的嚴重程度具有較高的評估價值，見表6。

表1 2組血小板及血生化指標比較

表2 2組心率變異性指標比較

表3 膿毒癥患者2亞組血小板及血生化指標比較

表4 膿毒癥患者2亞組心率變異性指標比較

表5 心率變異性與血生化指標的相關性分析

表6 各指標對膿毒癥病情嚴重程度的評估價值

3 討 論

動態心電圖監測到RR間期出現的變異為心率變異性，心動頻率及節律由機體竇房結和心臟的神經傳導系統共同控制[11]，可由心臟自主神經系統進行調節，由于多種疾病使心臟自主神經系統紊亂，可出現心率變異性下降。研究報道[12-13]，心率變異性降低在感染性疾病的早期臨床診斷、預后判斷等方面具有重要價值，尤其對膿毒癥甚至膿毒性休克的判斷具有積極意義。膿毒癥是由多種感染性因素所引發的一種全身性炎性反應，這一動態發展過程中，血小板、乳酸及空腹血糖等對于該病的診斷及預后判斷有重要作用[14]。本研究發現，觀察組血小板水平明顯低于健康對照組(P=0.034)，乳酸、空腹血糖水平均明顯高于健康對照組(P=0.000)，可見膿毒癥患者的血小板數量降低、空腹血糖及乳酸水平升高，可能與機體對炎性刺激后發生應激性反應有關。危重亞組血小板水平明顯低于非危重亞組(P=0.008)，乳酸、空腹血糖水平均明顯高于非危重亞組(P=0.000)?？梢姡S著膿毒癥病情的加重，血小板數量更低、空腹血糖及乳酸水平更高，與病情加重后機體的應激性反應增強有關。膿毒癥患者體內炎性介質大量釋放，腎上腺皮質激素在炎性介質刺激下引起皮質醇及血管加壓素等水平上升，皮質醇水平的升高是人體的一種保護性反應，對于危重膿毒癥患者，高水平皮質醇可調節機體的炎性反應[15]。本研究觀察組皮質醇水平明顯高于健康對照組(P=0.000)，危重亞組皮質醇水平明顯高于非危重亞組(P=0.000)，與以往研究結果一致，隨著膿毒癥病情的加重，皮質醇水平不斷升高，發揮對機體炎性反應的調節作用。

有文獻指出[16-17]，在膿毒癥患者體內嚴重的炎性反應可引起交感神經系統、腎上腺素能受體等的激活，皮質醇及兒茶酚胺濃度可明顯提高，危重患者甚至出現由于交感神經系統激活過度導致的多器官功能障礙。據研究報道[16，18]，心臟是膿毒癥患者最易出現功能障礙的器官，患者發生嚴重的炎性反應，釋放的大量炎性介質降低機體心肌細胞的反應能力，嚴重者出現心臟自主神經系統調節功能的紊亂，迷走神經的興奮性受抑制，膽堿能的抗炎反射水平降低，機體出現心律失常、心肌缺血等表現。研究發現[19]，因膿毒癥而死亡的患者，其心率變異性出現明顯下降，且患者的APACHE-Ⅱ評分與其心率變異性的各項指標呈負相關，對于膿毒癥患者的預后判斷，心率變異性具有重要價值。本研究發現，觀察組心率變異性的各指標明顯低于健康對照組，危重亞組心率變異性指標均明顯低于非危重亞組，APACHE-Ⅱ評分與SDNN、SDANN值呈負相關，研究結果與以往一致。隨著膿毒癥病情的加重，心功能評分下降，心率變異性各項指標下降，機體自主神經系統的功能出現紊亂。進一步分析HRV對膿毒癥病情嚴重程度的評估價值發現，SDNN、SDANN的AUC、靈敏度、特異度及約登指數等較高，可較好地評估膿毒癥患者的病情情況。

綜上，心率變異性在膿毒癥患者中明顯降低，且與患者病情的危重程度密切相關，可見，及時發現并糾正膿毒癥患者自主神經功能的紊亂，對其預后具有積極意義。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

楊志瑜：實驗設計實施，統計學處理及論文撰寫；夏岳、戚國慶：實驗評估及指導；張慶文、魏立業、尤揚、王升、劉慧敏： 臨床實驗數據收集處理，文獻檢索