超聲對乳腺硬化性腺病診斷價值

硬化性腺病（SA）是乳腺良性增生性疾病中一種類型，部分病例在聲像圖和病理圖上與乳腺癌有相似之處，并且有學者研究指出此類患者乳腺癌的風險較健康者大大增加，因此，正確認識SA 的聲像圖表現(xiàn)尤為關鍵[1]。實際工作中，SA 常合并其他良、惡性病變，大大增加超聲診斷的難度。本文回顧分析經(jīng)病理證實為SA 的病灶59 例，于術前均行乳腺超聲檢查，分析其聲像圖表現(xiàn)，旨在探討SA 的聲像學特點及超聲對其合并良、惡性病變的鑒別診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧杭州市第一人民醫(yī)院超聲影像科2016 年1 月—2018 年1 月經(jīng)病理證實為SA 的病灶共59 例，術前均行乳腺超聲檢查。所有患者均為女性，年齡25～59 歲，平均（45.7±8.0）歲。本研究已征得患者知情同意，并經(jīng)杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會的審查通過。

1.2 儀器與方法 （1）儀器：Siemens Acuson S2000，線陣探頭。（2）方法：患者于術前均做乳腺超聲檢查，圖像讀片由兩名10 年以上乳腺診斷經(jīng)驗的超聲醫(yī)生獨立完成。根據(jù)病灶的聲像圖表現(xiàn)，包括腫塊與否、形狀、邊界、回聲、有無鈣化、病灶后方有無聲衰，參照2013 年美國放射學會推薦的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）對病灶進行分類。（3）BI-RADS 診斷標準[2]：0 級：資料不全，需結(jié)合其他檢查再評估；1 級：未見明顯異常；2 級：良性病變，建議定期隨訪（如每年1 次）；3 級：良性病變可能（＜2%的惡性可能，建議短期內(nèi)隨訪，3～6 個月）；4 級：可疑惡性，需考慮穿刺活檢以明確診斷（3%～94%的惡性可能）；5 級：高度可疑惡性（幾乎被認定為乳腺癌，≥95%的可能為惡性）；6 級：病理證實為惡性病變，但尚未接受外科切除、放療、化療、新輔助化療或全乳切除術。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0 軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料用均數(shù)±標準差） 表示。評估BIRADS 不同分類對診斷乳腺惡性病變的敏感度、特異度及準確率，以敏感度為縱坐標，1-特異度為橫坐標，繪制ROC 曲線，通過ROC 曲線下面積，確定cut-off 值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)聲像圖特點，對照病理結(jié)果，比較各聲像圖特點在SA 合并/不合并良性病變及SA 合并惡性病變的出現(xiàn)率，差異采用卡方檢驗進行比較。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 59 例病灶中，7 例為SA 合并乳腺癌，其中導管內(nèi)原位癌（DCIS）5 例，浸潤性導管癌（IDC）2 例；24 例為SA 合并良性病變，其中纖維腺瘤12 例，導管上皮增生5 例，導管內(nèi)乳頭狀瘤6 例，放射狀疤痕1 例，剩余28 例為單純性硬化性腺病。

2.2 BI-RADS 分類 本研究59 例病灶均于術前根據(jù)超聲聲像圖表現(xiàn)，進行BI-RADS 分類，以敏感度為縱坐標，1-特異度為橫坐標，繪制Roc 曲線，曲線下面積（AUC）為0.796，診斷SA 合并惡性病變的cut-off 為0.469，表示敏感度為100%，特異度為46.9%。見表1，圖1。

表1 59 例硬化性腺病患者BI-RADS 分類及對應病理結(jié)果（例）

2.3 聲像圖特征 59 例病灶均于術前行乳腺超聲檢查，聲像圖表現(xiàn)：大部分病灶表現(xiàn)為局部腫塊（67.8%，40/59）、低回聲（66.1%，39/59）、邊界不光整（52.5%，31/59）、形態(tài)不規(guī)則（67.8%，40/59），對照病理結(jié)果，以上聲像圖特征對SA 合并/不合并良性病變與SA 合并惡性病變背景的鑒別診斷均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在本研究中，小部分病灶伴有后方聲衰（3.4%，2/59）、伴有鈣化（25%，15/59），這兩個聲像圖特點有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

圖1 病變參照BI-RADS 分類，以敏感性為縱坐標，1-特異性為橫坐標，繪制的ROC 曲線

3 討 論

SA 是乳腺腺病的一種特殊類型，病理上以小葉內(nèi)纖維結(jié)締組織間質(zhì)增生為主，小管受壓變形，與周圍乳腺組織分界不清，使其部分病例在影像與病理表現(xiàn)上易于乳腺癌相混淆[3]。SA 主要發(fā)生于圍絕經(jīng)期婦女，本組病例年齡25～59 歲，平均（45.8±8.0）歲[4]。

2013 年美國放射學會提出的乳腺BI-RADS 分類，在預測乳腺疾病良惡性，指導臨床醫(yī)生對乳腺病變的判斷和處理有著重要的作用。在既往研究顯示將3 類與4 類間作為鑒別乳腺良惡性病變的截點時，其特異性及準確性均較低，近年研究趨向?qū)⒔攸c置于4A 與4B 之間[5-7]。本研究，在SA 的背景下，將3類與4a 類之間作為鑒別SA 背景下乳腺良惡性病變的截點時，敏感度高（100%），將4a 與4b 之間作為截點時，特異度高（87.8%）。

SA 常合并其他病變，在本組病例中7/59 合并惡性病變，24/59 合并良性病變，28/59 為單純性SA。超聲表現(xiàn)而言，SA 主要表現(xiàn)為局部腫塊、低回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整，其與SA 的病理上以間質(zhì)組織增生為主，常形成質(zhì)硬結(jié)節(jié)，間質(zhì)纖維組織放射狀增生、腺體扭曲變形的特點相符[8]。通常大部分乳腺癌，特別是浸潤性乳腺癌在聲像圖上亦表現(xiàn)為局部腫塊、低回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整，與SA 的聲像圖表現(xiàn)類似，這可能是腫塊與否、低回聲、形態(tài)及邊緣這幾個聲像圖特征在SA 背景下良、惡性病變的鑒別診斷不具有統(tǒng)計學意義的主要原因。

以往研究表明，SA 在聲像圖上表現(xiàn)為后方回聲衰減者少見，在本研究中，僅有2 例病例（3.4%）聲像圖表現(xiàn)為腫塊后方回聲衰減，經(jīng)病理證實1 例為單純性SA，1 例為SA 合并導管原位癌[9-14]。聲衰的產(chǎn)生可能與病灶富含纖維組織成分有關，雖然在本研究中，聲衰這一聲像圖特征在SA 合并惡性病變的出現(xiàn)率（14.3%，1/7）高于在SA 合并/不合并良性病變的出現(xiàn)率（1.9%,1/52）（P＜0.05），這可能是樣本量少導致的，筆者今后會加大樣本量，更深入的探討聲衰這一聲像圖特征的產(chǎn)生機制。

目前普遍認為，鈣化的出現(xiàn)，尤其是微鈣化，對于乳腺癌有重要的診斷意義。Cho 等[15]認為，在乳腺癌的聲像圖表現(xiàn)中，40%～50%能看到微鈣化，楊光等[16]認為微鈣化是很多非腫塊型乳腺癌的重要征象，Moon 等[17]報道，77%的乳腺導管原位癌可見乳腺結(jié)節(jié)伴微鈣化，Chen 等[18]報道，微鈣化是硬化性腺病合并乳腺癌的重要超聲征象。本研究，共計15 例病灶伴有鈣化，其中13 例為微鈣化，2 例為粗大鈣化，對照病理結(jié)果，病灶中鈣化的出現(xiàn)率為對SA 合并惡性病變（85.7%，6/7） 和SA 合并/不合并良性病變（17.3%，9/52）（P＜0.05）。

總之，SA 在聲像圖上通常表現(xiàn)為局部腫塊、低回聲、邊緣不光整，形態(tài)不規(guī)則，以上聲像圖特征對鑒別診斷SA 合并乳腺良、惡性病變無太大的診斷價值。而病灶后方回聲衰減與否、病灶內(nèi)鈣化與否這兩個聲像圖特征對鑒別診斷SA 背景下的良、惡性病變有一定的參考價值。本研究樣本量少，缺乏病灶血供的信息，在以后的研究中，筆者會進一步擴大樣本量，從各方面再深入的探討SA 的超聲聲像圖特征。