甲強龍聯合雷莫司瓊治療全靜脈麻醉下乳腺癌改良根治術患者術后惡心嘔吐的效果

程莉莉，朱美琳，董有靜

（中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽 110022）

術后惡心嘔吐 （postoperative nausea and vomiting，PONV） 是手術常見并發癥，其影響因素有很多，包括手術種類、麻醉方法、患者自身因素等。大樣本多中心的實驗研究［1］證實，在吸入麻醉下，不給予干預措施，高危患者PONV的發生率可達79%。PONV患者除不適感外，嚴重時還可以增高腹內壓致傷口裂開，干擾呼吸系統引起反流誤吸，導致心肌缺血，引起水、電解質平衡紊亂等并發癥，從而影響患者術后恢復。因此，減少PONV發生至關重要。目前，臨床上止吐藥物有很多，最常見的是5-羥色胺-3（5-hydroxyltryptamine 3，5-HT3）受體拮抗劑 （昂丹司瓊、雷莫司瓊等［2］）。近年來許多研究［3-4］證實地塞米松能夠有效降低PONV的發生，并且有學者［5-6］認為地塞米松與5-HT3受體拮抗劑聯合用藥預防PONV的療效明顯優于5-HT3受體拮抗劑單獨用藥。甲強龍作為人工合成糖皮質激素，有起效快、對下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用較小等優點。已經有國外研究［7］證實，甲強龍能夠有效降低行全膝及髖關節置換手術患者PONV的發生。另一項比較甲強龍與地塞米松鎮吐作用的研究［8］表明，二者鎮吐作用類似，且效價比約為4∶0.75，即40 mg 甲強龍與7.5 mg 地塞米松的藥效相當。有學者［9］發現乳腺腫瘤切除術后 PONV 的發生率較高，在吸入麻醉及全靜脈麻醉下不預先應用鎮吐藥時PONV的發生率可分別達到48.2%和43.8%。這可能是因為乳腺手術患者多為女性，女性體內性激素水平與男性不同；同時乳腺是多種激素的靶器官，手術刺激可能改變激素水平，從而改變中樞對催吐刺激的敏感性［8］。因此，本研究以女性全靜脈麻醉下行單側乳腺癌改良根治手術的患者為研究對象，探討甲強龍、雷莫司瓊及二者聯合用藥治療全靜脈麻醉下乳腺癌改良根治術患者PONV的鎮吐效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選擇2016年7月至2018年1月于我院行擇期單側乳腺癌改良根治術患者150例。納入標準：（1） 女性；（2） ASAⅠ～Ⅱ級；（3） 年齡18～65歲；（4） 體質量指數 （body mass index，BMI） ＜30 kg/m2。排除標準：既往胃腸道疾病 （胃食管反流病等） 病史、暈動病史、既往吸煙史、術前惡心嘔吐或有止吐藥治療病史、糖尿病史、糖皮質激素使用史患者。所有患者麻醉前充分告知風險并簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者均分為雷莫司瓊組 （R組）、甲強龍組 （M組）、甲強龍聯合雷莫司瓊組 （MR組），每組50例。

1.2 手術方法

患者均采用單側乳腺癌改良根治術。

1.3 麻醉方法

患者術前均禁食水8～12 h，不應用術前藥物。患者入手術室后常規進行心電圖、血氧飽和度及血壓監測，開放下肢靜脈通路。患者以相同麻醉方案［舒芬太尼 （0.3 μg/kg）、丙泊酚 （1.5 mg/kg）、咪達唑侖 （0.05 mg/kg）、順式阿曲庫銨 （0.15 mg/kg） ］行麻醉誘導，面罩供氧3 min，待肌肉完全松弛后進行氣管插管，容量控制通氣，潮氣量6～8 mL/kg，頻率12～16次/min，使呼吸末二氧化碳維持在35～45 mmHg。以全靜脈麻醉方式，丙泊酚［4～8 mg/ （kg·h） ］、瑞芬太尼［0.1～0.2 μg/ （kg·min） ］維持麻醉，監測腦電雙頻指數 （bispect ral index，BIS），使BIS維持在40～60。手術結束前30 min時，R組患者雷莫司瓊 （0.3 mg） 靜脈滴注；M組患者甲強龍 （40 mg） 靜脈滴注；MR組患者甲強龍 （40 mg） 及雷莫司瓊 （0.3 mg） 靜脈滴注。所有患者予酮鉻酸氨丁三醇注射液 （30 mg） 進行術后鎮痛治療。手術進行縫合皮膚時停止丙泊酚和瑞芬太尼靜脈輸注。所有患者不應用肌松拮抗劑，待患者清醒且呼吸恢復后拔除氣管導管，送入麻醉后蘇醒室繼續觀察30 min，各項生命體征平穩后送回病房。

1.4 觀察指標

記錄患者年齡、身高、體質量、BMI、禁食水時間；手術時間、麻醉時間、蘇醒時間 （停藥至呼喚睜眼時間）、拔管時間 （停藥至拔管時間）；術中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量，術中入液量及出血量；術后24 h惡心嘔吐發生情況及分級情況 （0 級，無惡心嘔吐；Ⅰ級，有惡心，無嘔吐；Ⅱ級，惡心伴有1～2 次嘔吐；Ⅲ級，3次以上惡心嘔吐）；術后救援止吐應用狀況。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 3組一般情況及手術情況比較

結果顯示，3組年齡、身高、體質量、BMI及禁食水時間；手術時間、麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間，術中丙泊酚 （10 mg/mL） 用量、瑞芬太尼 （50 μg/mL）用量，術中入液量及出血量比較差異無統計學意義（均P ＞ 0.05），見表1、表2。

2.2 3組PONV發生情況比較

結果顯示，R組、M組、MR組PONV發生率分別為24%、28%、8%。與R組及M組比較，RM組患者PONV發生率顯著降低 （χ2=5.488，P = 0.017）；而R組與M組比較，PONV發生率沒有統計學差異 （P ＞ 0.05）。說明R組與M組鎮吐效果相當，聯合用藥療效優于單獨用藥。R組、M組、MR組救援止吐分別為2例、3例、0例，3組術后24 h發生惡心嘔吐嚴重程度及救援止吐差異無統計學意義 （P ＞ 0.05），見表3。

表1 3組患者一般情況比較

表2 3組患者手術情況比較

表3 3組患者術后24 h惡心嘔吐發生情況比較

3 討論

與PONV發生相關的神經遞質包括多巴胺、組胺、乙酰膽堿、5-HT3等，其中5-HT3受體作用最為顯著［11］。應用 5-HT3受體拮抗劑防治PONV已廣泛應用于臨床［12］。鹽酸雷莫司瓊是高選擇性5-HT3受體拮抗劑，通過拮抗中樞化學感受器以及胃腸道迷走神經的 5-HT3受體發揮抗嘔吐效應，具有中樞和外周雙重止吐作用，近年已成為預防惡心嘔吐的一線藥物［13］。越來越多的研究［14］報道地塞米松單獨或聯合 5-HT3受體拮抗劑預防PONV安全有效。這可能與糖皮質激素抑制5-HT3、前列腺素、白三烯等炎癥介質分泌，減少手術刺激及缺血缺氧引起的胃腸道水腫；降低外周和中樞神經系統5-HT3含量；釋放內啡呔改善情緒并促進食欲有關。

本研究結果顯示，R組、M組PONV發生率分別為24%和28%，鎮吐效果相當，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。MR組PONV發生率為8%，與R組、M組比較差異有統計學意義 （P ＜ 0.05），這與既往研究結果類似，糖皮質激素聯合 5-HT3 受體拮抗劑預防PONV的療效優于二者單獨使用［15-16］，符合平衡抗吐理念［17］。本研究嚴格控制與PONV的相關因素 （術前禁食水時間［18］，術中入液量［19］，術中應用丙泊酚靜脈麻醉［9］，并且術后不應用阿片類藥物鎮痛［1］，不應用新斯的明拮抗肌松殘余［20］等），在一定程度上排除了可能干擾PONV發生率的因素。

綜上所述，甲強龍能夠有效預防全靜脈麻醉下乳腺癌改良根治術患者PONV發生，其鎮吐效果與雷莫司瓊效果相當。甲強龍與雷莫司瓊聯合用藥療效優于二者單獨用藥，值得臨床上推廣應用。