磨玻璃密度結節表現的浸潤性肺腺癌的影像學特征

張崢，李柏冬，羅婷

（中國醫科大學附屬第一醫院放射科，沈陽 110001）

隨著影像技術的發展，肺部CT影像檢查發現的患者肺部磨玻璃密度結節數量增加，而且病理證實為肺腺癌者占很大比例［1-2］。2011年肺腺癌國際多學科分類標準［3］指出，原位癌和微浸潤性肺腺癌可行肺段切除，且5年無病生存率達到或接近100%；而浸潤性肺腺癌仍以肺葉切除為主，術后5年無病生存率在90%以下。因此，術前準確鑒別肺部磨玻璃密度結節是否為浸潤性腺癌對手術方式的選擇以及患者預后評估起重要作用，已成為目前臨床急需解決的實際問題。本研究探討肺磨玻璃密度結節表現的浸潤性肺腺癌患者的影像學特征，以便為患者提供準確術前診斷，更好地幫助和指導患者采取合適的手術方案。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

搜集2016年1月到2017年12月在我院行增強肺CT檢查患者的臨床資料。納入標準：（1） 同一掃描設備，相同掃描參數；（2） 薄層掃描；（3） 影響學表現存在1個及以上磨玻璃密度結節；（4） 5 mm≤結節≤ 3 cm；（5） 檢查后2周內手術病理證實為肺腺癌。排除標準：（1） 不同機器掃描和 （或） 掃描參數不同；（2）非薄層掃描；（3） 肺內未見磨玻璃密度結節； （4） 結節＜5 mm或結節＞3 cm；（5） 手術病理證實為肺腺癌，但與CT檢查時間間隔＞2周。最終88例患者 （100個磨玻璃密度結節） 納入本研究。病理證實浸潤性肺腺癌的磨玻璃密度結節56個，非浸潤性肺腺癌磨玻璃密度結節44個 （不典型腺瘤樣增生9例，原位癌22例，微浸潤腺癌13例）。收集患者年齡、性別、家族史、吸煙史等臨床資料。

1.2 CT 掃描參數

所有患者進行增強薄層CT檢查 （德國西門子Somatom Definition Flash雙源CT）。患者仰臥位，雙臂上舉，吸氣末行全肺掃描。掃描參數：采用實時動態曝光劑量調節 （Care Dose 4 D） 調控模式，管電壓隨體質量指數 （body mass index， BMI； BMI＜24.9 kg/m2） 調節，管電壓可自控在100～140 KV，管電流范圍為30～50 mAs。 掃描層厚2 mm，重建層厚2 mm，重建層間距2 mm。掃描矩陣512×512，FOV 350 mm×350 mm。增強掃描使用非離子型造影，總量70～90 mL，肘靜脈注射，速度2.5～3.0 mL/s，30～40 s后采集動脈期圖像。

1.3 影像特征指標

由2名從事肺部影像學診斷10年以上醫生在不了解患者病理資料的情況下共同讀片，對每個結節的影像學特征 （形態、邊緣、位置大小、結節內部擴張支氣管、結節內部擴張小血管、實性成分最大直徑、實性成分與結節最大直徑比值、胸膜牽拉等） 進行判讀并記錄，意見不一致時討論后給出最終評判。

1.4 統計學分析

使用 R 語言 （3.3.3版本；http：//www.Rproject.org）進行計算，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Kruskal-Wallis檢驗，P ＜ 0 .05為差異有統計學意義。

2 結果

結果顯示，浸潤性肺腺癌患者與非浸潤性肺腺癌患者的年齡、性別、家族史比較無統計學差異 （P ＞0.05 ）。CT影像學特征分析發現，結節內實性成分最大直徑、實性成分與結節最大直徑比值、胸膜牽拉3個特征 2組比較有統計學差異 （均P ＜ 0.05），見表1、圖1。

表1 2組患者的一般資料及CT影像學特征比較

圖1 非浸潤性肺腺癌與浸潤性肺腺癌影像學表現

3 討論

已有研究［4］表明早期肺腺癌常以CT掃描時所見的磨玻璃密度結節為主要表現，浸潤性腺癌發展中重要的起始點就是早期肺腺癌，因此明確早期肺腺癌診斷對臨床治療方案的選擇及預后有著重要意義。目前，穿刺活檢常作為確診肺內磨玻璃密度結節的診斷依據［5-6］。穿刺活檢為有創檢查，存在氣胸、血胸甚至嚴重并發癥等操作風險。因此，很多研究嘗試依據CT圖像特征［7-8］或影像組學特征［9-12］來判斷磨玻璃密度的良惡性、浸潤性等病理學特征。

本研究為確保圖像質量一致性，選擇同一掃描設備、相同掃描參數圖像進行分析，結果表明，浸潤性肺腺癌患者與非浸潤性肺腺癌患者結節內實性成分最大直徑、實性成分與結節最大直徑比值、胸膜牽拉3個特征比較有統計學差異 （均P ＜ 0.05）。以往研究顯示胸膜牽拉病理基礎為病灶中心的纖維化及相鄰組織的牽拉，形成腫瘤周圍纖維條索樣改變，可能與腫瘤內部結締組織反應性增生相關［7］，或與病變中心區域實性成分的強收縮性相關［13］，常常見于惡性病變 （58%～93%）［14-15］。FAN等［15］報道惡性磨玻璃密度結節中胸膜牽拉的出現率遠遠高于良性者 （分別為70.5%和4.8%）；更有學者［14］指出病灶病理惡性等級越高，出現胸膜牽拉的比例越高，胸膜牽拉可能為鑒別浸潤性肺腺癌的獨立危險因素，與本研究結果一致。

病變中心實性成分大小一直是磨玻璃密度結節良惡性鑒別的重要指標。磨玻璃密度結節的實性成分通常代表腫瘤的侵襲性部分，塌陷的肺泡腔或纖維增生［16］。有學者［17］比較磨玻璃密度結節實性成分與病理結果發現，實性成分直徑與侵襲性強相關；且實性成分大小是預測病變預后及無病生存期的獨立危險因素［18-19］。在實性成分占病變比例的研究［20］中發現，實性成分所占比例≥50% 時強烈提示為浸潤性肺腺癌。在≤3 cm的磨玻璃密度結節研究［8，21］中發現，當實性成分＞50%時，淋巴轉移的可能性達 21%～ 26%。本研究發現在浸潤性肺腺癌中，無論是病灶中心實性成分的最大直徑，還是實性成分所占比例都顯著高于非浸潤腺癌，與以往研究結果一致。但年齡、性別、家族史2組比較沒有統計學意義，這可能與樣本量較小有關。

綜上所述，實性成分最大直徑、實性成分與結節最大直徑比值、胸膜牽拉是磨玻璃密度結節為表現的浸潤性肺腺癌的重要影像學特征，可用于判斷肺腺癌是否為浸潤性病變，進而為患者術前手術方式選擇和術后預后評估提供參考。本研究存在一定局限性：（1） 本研究為回顧性單中心研究，樣本存在偏倚；（2） 樣本量偏小。