肩胛上神經阻滯在肩關節鏡下肩袖損傷修復術患者中的應用效果

姚菊，黃紅芳，黃賽賽，張忠

肩袖損傷是引發肩部疼痛、影響肩關節活動功能的主要原因之一。隨著肩關節鏡的逐步開展，關節鏡下肩袖損傷修復術在臨床中得到了廣泛應用。目前，肩關節鏡術后鎮痛多采用肌間溝臂叢神經阻滯（interscalene brachial plexus block，ISB），盡管鎮痛效果良好但仍可引起Horner 綜合征、呼吸困難等不良反應［1］。據統計，肌間溝臂叢神經阻滯相關并發癥發生率約為2.88%［2］。肩胛上神經支配岡上肌、岡下肌和肩胛關節，而肩胛上神經阻滯（suprascpular nerve block，SSB）理論上能為肩關節鏡下肩袖損傷修復術的患者提供良好的術后鎮痛，在臨床中亦得到了逐步應用［3-4］。但與肌間溝臂叢神經阻滯相比，肩胛上神經阻滯用于肩關節鏡手術患者術后鎮痛的有效性與安全性尚不明確。本研究為單中心、雙盲隨機對照試驗，擬評價肩胛上神經阻滯用于關節鏡下肩袖損傷修復術患者術后鎮痛的有效性與安全性，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016 年6 月—2018 年6 月于我院擇期行肩袖損傷修復術的患者106例，其中男61例，女45例，年齡18～65歲，平均（53.9±8.9）歲。美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：合并嚴重心肺功能障礙或肝腎功能不全、二次肩部手術、合并凝血功能障礙等神經阻滯禁忌證、意識不清無法配合操作、局部麻醉藥物過敏史。采用隨機數字表法將患者分為SSB 組和ISB 組，各53 例。研究過程中SSB組和ISB組分別有4例患者術前要求退出本研究；SSB組有1例患者神經阻滯不成功，ISB 組有2 例患者因個人原因取消手術；故剔除本研究。最終納入患者共計95 例，其中SSB 組48例，ISB組47例。2組患者年齡、性別、體質量指數（BMI）、ASA 分級、術前視覺模擬（VAS）評分、手術時間等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究通過我院倫理委員會審核并同意開展，所有納入患者均告知試驗利弊并簽署知情同意書。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 2組患者術前禁食固體食物8 h、術前2 h口服清水300 mL后禁飲。患者入室后開放一側靜脈通路靜脈滴注乳酸林格氏液500 mL 并靜脈注射阿托品0.5 mg。監測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2），并行面罩通氣給氧去氮（氧濃度100%、氧流量12 L/min）。患者均于全憑靜脈麻醉下實施手術。全身麻醉誘導藥物：咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg。經口明視氣管內插管并確認導管位置及深度后轉為機械通氣。機械通氣參數：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，維持呼氣末CO2分壓35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。全身麻醉維持藥物：丙泊酚4～12 mg/（kg·h）、羅庫溴銨0.15～0.30 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～2 μg/（kg·min）。

1.3 神經阻滯方法 患者均于全身麻醉前行神經阻滯，患者及家屬均不了解受試分組情況。神經阻滯由同一麻醉醫生完成，患者術后疼痛情況由不參與本研究的麻醉護士進行評估。ISB組患者行肌間溝神經阻滯，操作步驟如下：患者去枕平臥后墊高患側肩部，頭偏向健側，采用二維便攜超聲儀（線陣探頭，頻率8～14 MHz）進行定位，探頭使用一次性無菌保護套包裹后橫向垂直置于頸部，探頭橫跨頸外靜脈表面，尋找頸總動脈和頸內靜脈橫斷面影像，待顯像后將探頭向外側緩慢移動尋找胸鎖乳突肌和前、中斜角肌的橫斷面影像，上下移動超聲探頭直到于肌間溝內看見2個或多個神經干。應用平面內技術由外至內向臂叢神經進針，回抽無血后緩慢注射0.9%氯化鈉注射液以調整針尖位置，隨后朝向臂叢神經方向進針1～2 mm，緩慢注射0.5%羅哌卡因20 mL 并于超聲引導下觀察藥物擴散情況。SSB組患者行肩胛上神經阻滯，操作步驟如下：患者取半坐位，將超聲線陣探頭（頻率8～14 MHz）平行置于肩胛骨上緣并與體表垂直，緩慢向肩胛骨下端移動，見肩胛上切跡后可見肩胛上神經在肩胛橫韌帶后約4 cm處的圓形低回聲區域內。回抽無血后緩慢注射0.5%羅哌卡因15 mL。

1.4 補救鎮痛方法 患者手術結束前約30 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg。術畢拔管送麻醉后監測治療室（PACU）后評估患者疼痛程度。若患者VAS評分高于3分，則靜脈注射曲馬多100 mg，10 min 后再次評價其疼痛程度；若患者VAS評分仍高于3分，則靜脈注射嗎啡3 mg并嚴密監測患者血流動力學狀態及呼吸功能。患者出PACU返回病房后由病房醫師開具鎮痛藥物，布洛芬緩釋片300 mg/12 h，并由病房護士評價患者相應時點VAS 評分。若患者VAS 評分仍高于3 分則肌注曲馬多100 mg，10 min 后評價疼痛程度；若患者VAS評分仍高于3分，則肌注鹽酸氫嗎啡酮2 mg。

1.5 結局指標 采用VAS 評分評價患者術后疼痛程度，記錄2組患者入PACU 即刻、術后1、2、4、8、24 h 靜止和活動狀態下VAS評分。記錄PACU內鎮痛藥物用量和人數、術后鎮痛藥物用量等。記錄阿片類藥物不良反應發生人數及神經阻滯不良反應發生人數等。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后疼痛 SSB 組患者入PACU 即刻和術后1 h時靜止和活動狀態下VAS評分均顯著高于ISB組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者術后2、4、8、24 h時靜止和活動狀態下VAS評分差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 術后鎮痛藥物應用情況 SSB組患者PACU 內曲馬多使用比例高于ISB 組（P＜0.05），嗎啡使用比例與ISB 組差異無統計學意義。2組患者術后24 h曲馬多、氫嗎啡酮使用比例差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

Tab.2 Comparison of VAS scores at each time point between the two groups表2 2組患者各時點VAS評分的比較（分，±s）

Tab.2 Comparison of VAS scores at each time point between the two groups表2 2組患者各時點VAS評分的比較（分，±s）

＊P＜0.05

組別SSB組ISB組t n靜止VAS評分48 47入PACU即刻2.48±1.59 1.74±1.42 2.391＊術后1 h 2.55±1.68 1.87±1.36 2.166＊術后2 h 2.28±1.31 1.97±1.03 1.280術后4 h 2.32±1.27 2.11±1.14 0.848術后8 h 2.43±1.35 2.22±1.29 0.775術后24 h 3.11±1.77 3.23±1.86 0.322組別SSB組ISB組t n活動VAS評分48 47入PACU即刻3.59±2.13 2.33±1.64 3.226＊術后1 h 3.44±2.27 2.51±1.53 2.337＊術后2 h 3.05±1.79 2.77±1.60 0.803術后4 h 2.89±1.53 2.73±1.38 0.535術后8 h 2.95±1.41 2.88±1.62 0.225術后24 h 3.58±2.15 3.76±2.27 0.397

Tab.3 Comparison of postoperative analgesic drugs between two groups of patients表3 2組患者鎮痛藥物使用情況的比較 ［例（%）］

2.3 不良反應 SSB 組患者Horner 綜合征、聲音嘶啞、呼吸困難、上肢無力發生率均顯著低于ISB組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者局部感覺異常及術后惡心嘔吐發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

Tab.4 Comparison of neurological block complications and analgesic drug adverse reactions within 24 hours after operation between both groups表4 2組患者術后24 h內神經阻滯并發癥及鎮痛藥物不良反應的比較［例（%）］

3 討論

肌間溝臂叢神經阻滯通過將局麻藥物注射于前中斜角肌間隙，阻滯臂叢神經從而發揮鎮痛作用，其阻滯范圍包括肩部、上臂及肘部［5］。超聲技術的應用能夠觀察局麻藥物擴散情況，從而做到精準阻滯，減少局部麻醉藥物用量［6］。由于肌間溝臂叢神經阻滯鎮痛效果確切，因此被廣泛用于肩關節手術患者術后鎮痛。目前已有大量研究證實，肌間溝神經阻滯能夠顯著抑制肩關節鏡手術患者術后疼痛并且降低阿片類藥物用量［7-8］。肩胛上神經支配肩關節囊、肩關節以及肩鎖關節感覺，對其進行阻滯能夠滿足肩關節鏡手術患者術后鎮痛需求［9］。Wiegel等［10］研究顯示，肩胛上神經阻滯對肩關節鏡手術患者術后鎮痛效果良好。本研究結果顯示，肌間溝臂叢神經阻滯與肩胛上神經阻滯均能發揮良好的術后鎮痛效果，與Wiegel等［10］研究結果一致。但值得注意的是，本研究結果顯示SSB組患者入PACU即刻和術后1 h VAS 評分顯著高于ISB 組，提示術后早期肌間溝神經阻滯效果更佳，肩胛上神經阻滯對患者術后早期，尤其是PACU停留期間鎮痛效果欠佳。導致上述結果發生的原因尚不明確，可能與肩胛上神經不支配皮膚感覺、患者蘇醒后切口劇烈疼痛有關。另外，肩胛上神經阻滯患者PACU內曲馬多和嗎啡使用比例亦多于肌間溝臂叢神經阻滯，但術后24 h 內鎮痛藥物使用比例無明顯差異，該結果同樣提示肌間溝臂叢神經阻滯在術后早期鎮痛效果優于肩胛上神經阻滯。因此，對肩關節鏡手術患者而言，在制定術后鎮痛方案時關注早期切口疼痛，適當給予手術切口部位浸潤麻醉，或許能夠為患者提供更良好的鎮痛效果。肩胛上神經阻滯并不影響患者運動功能，故并不會引起患者上肢無力。

臂叢神經與膈神經位置緊鄰，在行肌間溝臂叢神經阻滯時，由于局麻藥向根部擴散，不可避免地引起膈神經阻滯，其發生率接近100%［11］。膈神經阻滯時常引起肺通氣功能下降，引起機體代償性呼吸頻率加快，部分患者亦會自覺呼吸困難［12］。對于肺功能異常患者而言，膈神經阻滯可能嚴重影響患者通氣功能，故肌間溝神經阻滯不推薦用于肺功能異常患者。姜慧麗等［13］近期研究顯示，肩胛上神經阻滯并不影響患者呼吸功能。本研究并未納入心肺功能嚴重異常者，但肌間溝神經阻滯組仍有9 例患者發生呼吸困難。聲音嘶啞多由于局麻藥擴散阻滯單側喉返神經所引起，盡管不會造成嚴重后果，但仍會導致患者不適。本研究中ISB 組有5 例患者發生聲音嘶啞，而SSB 組患者并未發生聲音嘶啞。Horner 綜合征由局麻藥擴散至頸神經節引起，主要表現為眼瞼下垂、瞳孔縮小、面部無汗等，盡管超聲引導能夠直接觀察藥物擴散情況，但仍難以避免Horner 綜合征的發生［14］。另有研究指出，使用低濃度或低劑量局麻藥并不會降低Horner綜合征的發生率［15］。肩胛上神經阻滯定位明確，局麻藥僅分布在肩胛上神經附近，因此能夠避免上述并發癥發生。在安全性方面，本研究結果顯示，SSB 組患者術后Horner 綜合征、聲音嘶啞、呼吸困難、上肢無力發生率均較ISB組明顯降低，提示肩胛上神經阻滯在安全性方面優于肌間溝神經阻滯，該結果與Auyong 等［16］和Neuts等［17］的研究結果一致。

本研究尚存在以下局限性。首先，盡管本研究為隨機雙盲對照試驗，但為保證患者術中安全便于圍術期管理，故并未對麻醉醫生實施盲法，可能增加本研究報告偏倚。其次，受研究條件所限，本研究僅隨訪至術后24 h，故無法評價2 種神經阻滯方法的遠期有效性及安全性。因此，本研究所得結論尚需更多大樣本量遠期隨訪的臨床試驗加以驗證。