中心靜脈血氧飽和度與剖宮產產后出血的相關性及輔助診斷價值

張慧明，許慧，廖文彥△

2017 年美國婦產科醫師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）將產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）重新定義為分娩后的24 h內累計出血量≥1 000 mL，或出血后伴有低血容量的臨床表現［1］，但對陰道分娩出血量＞500 mL的患者仍然主張積極治療。目前，國內外指南均以出血量作為診斷PPH的金標準和指導臨床治療的決策性指標［2-3］，推薦的出血量評估方法有容積法、稱重法等，但上述方法在實際臨床工作中仍不盡人意。容積法可能存在羊水等的干擾，稱重法實際工作中繁瑣且不便于實時診斷。因此，尋找敏感的診斷指標對于PPH患者的及時處理干預仍有重要的臨床意義。本研究擬以失血量為“金標準”，探討中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）與PPH 出血量的相關性及ScvO2對PPH 的輔助診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2017年1月1日—2017年12月31 日于南華大學附屬第一醫院產科擇期行剖宮產手術的患者，經術前談話告知后自愿參與本項研究并簽署知情同意書。納入標準：既往無心臟、肺部或其他嚴重基礎疾病史；術前血紅蛋白（Hb）＞80 g/L。排除標準：有深靜脈置管禁忌證患者；術前已開始輸血并持續至術中的患者；拒絕參與本項研究的患者。最終納入研究對象30例。患者年齡20～43歲，孕產次≥3次者28例；兇險性前置胎盤27例，高齡初產合并巨大兒1例，妊娠合并血小板減少2例；全麻2例，腰硬聯合神經阻滯麻醉28 例；失血量≥1 000 mL 的PPH 患者12 例，＜1 000 mL者18例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者均按剖宮產手術規范常規進行術前準備：（1）接心電監護常規監測心率、血壓、經皮血氧飽和度（SpO2），留置尿管監測尿量。（2）所有患者均于術前經鎖骨下靜脈或頸內靜脈留置中心靜脈置管，備血、完善術前相關檢查與準備。

1.2.2 觀察指標 麻醉滿意后，采集中心靜脈血行血氣分析，記錄患者血細胞比容（HCT）、Hb、ScvO2值作為術前基線指標。術中出血以負壓吸引器及無菌紗布收集，負壓吸引器內血液以容積法計算出血量，無菌紗布內血液以稱重法計算出血量，由專人實時追蹤失血量并采集中心靜脈血行血氣分析。若患者術中未輸血，記錄關腹后HCT、Hb、ScvO2值及累計失血量作為失血后指標。若患者術中需輸血，則記錄輸血前HCT、Hb、ScvO2值及輸血前累計失血量作為失血后指標，以排除輸血對相關指標的影響。根據患者術前基線指標與失血后指標分別計算患者失血前后HCT差值（ΔHCT=失血后HCT-失血前HCT）、Hb 差值（ΔHb=失血后Hb-失血前Hb）、ScvO2差值（ΔScvO2=失血后ScvO2-失血前ScvO2）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計軟件進行數據分析。計量數據以均數±標準差（±s）表示，連續變量使用配對t檢驗進行組內比較；變量相關性采用Pearson相關分析；以受試者工作特征（ROC）曲線分析ΔHCT、ΔHb、ΔScvO2對PPH的診斷價值及最佳診斷界值，以曲線下面積（AUC）及其95%可信區間（95%CI）表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 失血前后HCT、Hb、ScvO2指標的比較 失血前后患者Hb、HCT 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。失血后ScvO2較失血前降低（P＜0.05）。見表1。

Tab.1 Comparison of HCT,Hb and ScvO2 in patients before and after hemorrhage表1 患者失血前后HCT、Hb、ScvO2比較 （n=30，±s）

Tab.1 Comparison of HCT,Hb and ScvO2 in patients before and after hemorrhage表1 患者失血前后HCT、Hb、ScvO2比較 （n=30，±s）

＊P＜0.05

時間ScvO2（%）Hb（g/L）HCT（%）失血前失血后t 73.24±7.12 69.70±5.08 2.179＊10.63±2.37 10.15±2.88 1.709 32.65±6.37 30.91±7.12 1.977

2.2 ΔHCT、ΔHb、ΔScvO2與失血量的相關性分析 ΔHCT、ΔHb 與失血量無線性相關性（r分別為-0.129 和-0.172，均P＞0.05）。ΔScvO2與失血量呈負相關（r=-0.817，P＜0.001）。

2.3 ΔHb、ΔHCT、ΔScvO2對PPH 的診斷價值 ROC曲線分析顯示，ΔHb 和ΔHCT 對PPH 的診斷價值不高，ΔScvO2對PPH 的診斷價值有意義。以ΔScvO2為-6.90 為診斷界點時，其對PPH 的診斷效能最高，敏感度為66.7%，特異度為94.4%，見圖1、表2。

Fig.1 ROC curves of ΔHb,ΔHCT and ΔScvO2 in the diagnosis of PPH圖1 ΔHb、ΔHCT、ΔScvO2診斷PPH的ROC曲線

3 討論

3.1 ScvO2與PPH 的病理生理學聯系 ScvO2是經中心靜脈置管后取得的上腔靜脈血氧飽和度，能及時、準確地反映機體氧供與氧耗之間的平衡狀態，是反映機體組織氧代謝狀態的敏感生理學指標，廣泛應用于臨床危重患者的監測。國外學者將ScvO2作為呼吸機輔助通氣患者脫機的敏感預測指標［4］。更有學者推薦ScvO2作為失血性休克及神經重癥患者啟動輸血的生理學指標［5-6］。從病理生理學角度，PPH 可導致與失血性休克類似的病理生理學改變，是因產后失血、紅細胞丟失、組織有效灌注不足，造成組織氧輸送不足而導致機體組織缺氧。因此，理論上監測機體氧代謝相關指標能更早發現PPH患者的病理生理紊亂。與HCT、Hb 相比，ScvO2更接近PPH的病理生理學本質。

Tab.2 ROC curves ofΔHb,ΔHCT andΔScvO2 in the diagnosis of PPH表2 ΔHb、ΔHCT、ΔScvO2ROC曲線對PPH的診斷價值

3.2 ScvO2與PPH 失血量的相關性及輔助診斷價值 目前，國內外指南對PPH 患者的診斷均建議臨床醫師根據患者的估計失血量、生命體征變化、Hb水平三個方面綜合分析來決定［2-3］，但以上指標均存在局限性。估計失血量的常用方法有容積法和稱重法，但臨床工作中仍不盡人意。生命體征變化方面，國外早期研究發現，健康婦女在失血量達到30%時才會出現收縮壓下降，在出血早期可以出現一個血流動力學穩定的假象［7］。也有研究表明，血壓與失血量無相關性［8］。因此，對于休克患者，血壓不是一個敏感的診斷指標，尤其是孕產期特殊的病理生理變化，通過生命體征來評估孕產婦失血量的變化或失血性休克更為復雜［9］。筆者前期研究也發現，心率、平均動脈壓等生命體征的變化難以早期甄別PPH 患者［10］。就Hb 水平而言，國外學者發現，產后出血患者早期Hb 水平無明顯下降，Hb 水平下降常常存在滯后性，可能是因為出血早期血液濃縮導致［11］。因此，在臨床工作中對剖宮產產婦出血量的準確估算并不容易，尤其是根據失血量評估處于PPH 診斷臨界點的患者，臨床醫師難以準確判斷何時應該積極啟動輸血等干預措施，根據主觀的臨床經驗或Hb 值來決定是否進行輸血往往會導致部分患者臨床輸血啟動延遲，而對另一部分患者來說又可能導致不必要的輸血，浪費臨床血液資源，增加輸血風險［12］。因此，早期準確評估PPH 患者失血量對其早期診斷及后續處理有重要的臨床意義。鑒于PPH導致機體氧代謝的改變，理論上ScvO2能較上述指標更及時準確地發現PPH 患者的病理生理學變化。

本研究中，患者ΔHb、ΔHCT 與失血量無線性相關性，與前期學者研究結果一致［11］，表明Hb 與HCT不是PPH 失血的早期敏感預警指標，推測其可能與患者出血早期血液Hb下降延遲、血液濃縮等因素有關。ΔScvO2與失血量呈負相關，以ΔScvO2值-6.90為診斷界點時，其對PPH診斷的敏感度為66.7%，特異度為94.4%，提示ΔScvO2能及時、敏感地反映出PPH 失血量的變化，可以作為PPH 患者輔助診斷的敏感指標。

綜上所述，ΔScvO2與PPH 患者失血量呈負相關，能敏感、準確地反映PPH 患者失血量的變化，可以作為PPH患者失血量評估及早期輔助診斷的敏感指標。臨床工作中，對高危PPH 孕產婦進行深靜脈置管創傷相對較小，操作方便，通過監測ScvO2的變化情況，可以及時、準確地早期輔助診斷PPH，指導對PPH患者進行及早干預。鑒于本研究中樣本量偏小，其對PPH 患者的臨床診斷價值仍有待于進一步大樣本深入研究。