COPD患者每日進(jìn)行布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合呼吸鍛煉療法：患者報(bào)告的癥狀和生活質(zhì)量

李燕梅

（茂名石化醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

將患者觀點(diǎn)納入臨床研究是藥物開(kāi)發(fā)的一個(gè)重要方面[1]。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）中與健康相關(guān)的生活質(zhì)量（quality of life，QOL）差不僅受呼吸困難等癥狀的影響，同時(shí)與身體損傷、心理健康下降和再入院率增加有關(guān)。此外，一些報(bào)道表明，改善QOL有助于減少個(gè)人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在評(píng)估COPD的總體影響時(shí)，患者報(bào)告的結(jié)果非常重要。在臨床開(kāi)發(fā)中納入患者報(bào)告的癥狀和QOL等可靠工具可以更全面地了解患者對(duì)治療的反應(yīng)并指導(dǎo)臨床實(shí)踐[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：該研究招募了60例在本院治療的COPD患者，并根據(jù)治療方案的不同分為對(duì)照組（n=30）和治療組（n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥50歲，慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（COPD Assessment T，CAT）評(píng)分≥10分，并且存在以下兩種情況之一：①1秒內(nèi)用力呼氣量＜50%（沒(méi)有惡化史）；②1周內(nèi)用力呼氣量50%～80%，前1年有惡化史（≥2中度或≥1急性加重需要住院治療）。排除標(biāo)準(zhǔn)包括當(dāng)前、先前（過(guò)去60 d內(nèi)）或計(jì)劃參加COPD肺康復(fù)計(jì)劃，以及目前診斷為哮喘、由抗胰蛋白酶缺乏引起的COPD、其他呼吸系統(tǒng)疾病、篩查后12個(gè)月內(nèi)接受肺切除術(shù)或任何其他重大醫(yī)學(xué)診斷的患者。篩查后14 d內(nèi)未解決的肺炎或嚴(yán)重COPD惡化患者、篩查后7 d內(nèi)未解決的呼吸道感染患者或胸部X線異常患者也被排除在外。

1.2 方法：對(duì)照組患者為不同意使用或是不能規(guī)范使用BUD/FOR吸入劑或此類(lèi)吸入劑治療，只在急性發(fā)作期做對(duì)癥處理。治療組患者接受布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)范治療（320 μg/9 μg，1吸1次，每日2吸），并輔與呼吸鍛煉。縮唇呼吸訓(xùn)練方法：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣4～6 s，呼氣時(shí)縮唇大小程度由患者自行選擇調(diào)整，以能輕輕吹動(dòng)面前30 cm的白紙為適度[3]。通過(guò)縮唇徐徐呼氣，增加氣道內(nèi)壓，延緩氣道塌陷，每天3次，每次30 min。治療組連續(xù)進(jìn)行52周治療。

1.3 調(diào)查工具：對(duì)所有患者進(jìn)行為期52周的隨訪觀察。患者或其家屬每天晚上進(jìn)入本院基于微信公眾號(hào)平臺(tái)開(kāi)發(fā)的COPD健康管理公眾號(hào)完成電子日記，日記內(nèi)容包括記錄搶救藥物使用情況和日常活動(dòng)中的限制問(wèn)題等。每個(gè)月隨訪1～2次，采用COPD特異性SGRQ和CAT評(píng)估患者的QOL；和COPD患者呼吸困難期采用呼吸困難指數(shù)評(píng)分（TDI focal score，TDI）評(píng)估呼吸困難程度。在整個(gè)隨訪過(guò)程中每天評(píng)估COPD疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)限制的整體變化情況。見(jiàn)表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：研究數(shù)據(jù)導(dǎo)入到Microsoft Excel中，并通過(guò)SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)數(shù)據(jù)組間比較使用Student's t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析。分類(lèi)數(shù)據(jù)之間的比較用Fisher精確檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線特征：兩組的基線特征和PRO評(píng)分相似，見(jiàn)表2。

2.2 癥狀評(píng)估：與對(duì)照組相比，治療組在隨訪一年時(shí)間內(nèi)通過(guò)電子日記記錄的總體呼吸癥狀嚴(yán)重程度和呼吸困難、咳嗽和痰和胸部癥狀的改善程度均顯著提高（P＜0.05）。此外，治療組在出院后第1個(gè)月、第6個(gè)月和第12個(gè)月的TDI評(píng)分變化程度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 QOL評(píng)估：隨訪期間，治療組在第1個(gè)月、第6個(gè)月和第12個(gè)月的CAT評(píng)分和SGRQ三個(gè)癥狀（癥狀評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分和影像評(píng)分）評(píng)分的改善程度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），

2.4 活動(dòng)受限情況：在基線時(shí)，大多數(shù)患者報(bào)告了存在一定程度的COPD相關(guān)活動(dòng)限制，每個(gè)組中報(bào)告的比例相似，只有極少數(shù)患者報(bào)告不存在活動(dòng)限制，見(jiàn)表1。日常活動(dòng)問(wèn)題調(diào)查結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療組中大多數(shù)患者在第6個(gè)月（60% vs 24%）和12個(gè)月（55% vs 20%）報(bào)告得分為1（對(duì)活動(dòng)沒(méi)有影響）的人數(shù)顯著增多（P＜0.05）。

3 討 論

COPD仍然是造成世界范圍內(nèi)健康不佳的主要原因，也是第三大常見(jiàn)疾病的死亡原因[4]。近十年來(lái)，一系列大型臨床試驗(yàn)為目前COPD的藥物治療提供了證據(jù)基礎(chǔ)，研究結(jié)果已被納入治療指南。這些研究解決了許多關(guān)于藥物對(duì)個(gè)體結(jié)果影響的問(wèn)題。來(lái)自長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（福莫特羅）和吸入皮質(zhì)類(lèi)固醇（布地奈德）試驗(yàn)中的日記卡數(shù)據(jù)分析表明，在治療后2周內(nèi)COPD患者的呼氣流速（PEF）和癥狀得到顯著改善，并且當(dāng)二者合用時(shí)改善效果更快。在臨床相關(guān)性方面，與安慰劑相比，BUD/FOR吸入劑對(duì)COPD加重的療效在治療后3個(gè)月內(nèi)明顯，并且患者的肺功能顯著改善，緩解藥物使用需求和相關(guān)癥狀均得到減少。然而，BUD/FOR吸入劑正式批準(zhǔn)進(jìn)入我國(guó)用于治療中度和重度COPD的時(shí)間尚短，并且在國(guó)內(nèi)COPD患者中規(guī)范用藥的人數(shù)極少。因此，本研究對(duì)出院后隨診的COPD和參與社區(qū)服務(wù)中心COPD患者進(jìn)行系統(tǒng)管理和指導(dǎo)BUD/FOR用藥。在持續(xù)1年的觀察中，我們發(fā)現(xiàn)治療組患者的疾病相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量均得到明顯改善，并且改善程度顯著高于對(duì)照組（不同意使用或是不能規(guī)范使用BUD/FOR吸入劑或此類(lèi)吸入劑治療），與Tabberer等報(bào)道的結(jié)果一致。結(jié)果表明長(zhǎng)期規(guī)范使用BUD/FOR吸入劑能有效控制疾病惡化，提高患者的生活能力。

表1 調(diào)查工具

表2 患者的基線特征和PRO評(píng)分結(jié)果

本研究中，治療組在第6個(gè)月和第12個(gè)月的QOL均有改善，體現(xiàn)在CAT評(píng)分和SGRQ總分的改善。其中，SGRQ是臨床研究中公認(rèn)的QOL量表，在日常的臨床實(shí)踐中使用頻率較高并可作為解釋問(wèn)題的工具。在應(yīng)用過(guò)程中，CAT顯示出與SGRQ類(lèi)似的測(cè)量特性，并能輕松地結(jié)合到常規(guī)臨床實(shí)踐中，使得結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)師更有用。此外，由于CAT易于管理和解釋?zhuān)虼烁m合在常規(guī)護(hù)理中運(yùn)用[5]。總之，本研究結(jié)果表明，對(duì)于有癥狀的COPD患者，采用布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合呼吸鍛煉療法治療可改善患者的癥狀和與健康相關(guān)的QOL。此外，通過(guò)定期的患者報(bào)告結(jié)果，為臨床醫(yī)師提供了治療的信息，有利于治療方案和疾病監(jiān)測(cè)方案的調(diào)整，降低了COPD急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。