類承法主任醫師治療郁證不寐臨證經驗探討

王言艷　王功峰　類承法

摘要類承法主任醫師認為臟腑氣血陰陽失調是郁證不寐的共同病機;疏肝解郁，養心安神，氣血并治，陰陽同調是郁證不寐的治療大法。疏泄解郁即所以安神促寐，安神促寐即所以舒肝怡心。在郁證不寐的治療中藥物治療情志調攝與其密切配合。

關鍵詞 郁證不寐;疏肝養心;氣血并治

類承法，山東省臨沂經濟技術開發區人民醫院主任中醫師，山東醫專兼職教授，臨沂市名中醫，山東省五級中醫藥師承教育項目第4批指導老師;從事中醫臨床、教學、科研等工作30年，精研岐黃之術，醫術精湛，造詣深厚，臨床經驗頗為豐富，尤其擅用經方治療內科雜病，屢起沉疴，常見奇效。自2016年起筆者有幸作為其學術繼承人隨師侍診，獲益匪淺，受益良多，現將老師治療郁證不寐的臨床經驗進行總結，與杏林同仁共分享。

隨著經濟社會的快速發展、生活節奏的加快，人們不斷承受著越來越多的壓力，由此導致的郁證、不寐等疾病頻發。按照傳統的中醫內科觀點，郁證、不寐屬于兩個獨立的疾病，類師在多年的臨床診療實踐中發現，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗阻等癥為主要臨床表現的郁證患者，常常伴有不能獲得正常睡眠為表現的不寐。越來越多失眠不寐的患者，同時伴有心情抑郁、情緒不寧等郁證表現。類師勤求古訓，并結合當代醫家的最新研究成果，認為兩者有相同的病因病機，故可異病同治。

病因病機

肝為將軍之官，其性生發，主疏泄與藏血。心為君主之官，主血脈而藏神。心藏神，主宰精神、意識、思維及情志活動。肝主疏泄，調暢氣機，維護情志的舒暢。二臟相互為用，共同維持正常的精神情志活動。心血充盈，心神健旺，有助于肝氣疏泄，情志調暢;肝氣疏泄正常，情志舒暢，亦有利于心神內守。病理上，心神不安與肝氣郁結，心火亢勝與肝火亢逆，常可并存或相互引動。《靈樞.本神》云。“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也，”情志所傷，肝失調達，氣機疏泄失常，肝氣郁結，橫逆乘±，則肝脾失和。憂思傷脾，思則氣結，既可導致氣郁生痰，痰氣郁結，又可肝郁抑脾，飲食漸減，生化乏源，氣血不足而形成心脾兩虛或心神失養之證。肝郁化火既可致郁，邪火又可進一步擾動心神，可致心火偏亢，心神不安而不寐。更有火郁傷陰，心失所養，腎陰被耗，而出現陰虛火旺或心腎陰虛。正如清.林佩琴《類證治裁·郁證》云：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。”由此可見，肝氣郁結在前，肝郁化火在后，這種先后順序不僅是失眠之從郁論治的理論依據，也是失眠與郁證發病的共同病理機制之-121。蔣健認為不寐是郁證最主要的臨床表現之

郁證與不寐有著難分難解的“姻緣”關系。郁證患者或許未必都有不寐，但多數有不寐;不寐患者或許未必均有郁證，但多數有郁證。在多數情況下，寐佳則無郁，無郁則寐佳。就郁證性不寐的治療方藥作用而言，疏泄解郁即所以安神促寐，安神促寐即所以舒肝怡心，藥性有相通之處凹。史堯勝從現代醫學角度認為，抑郁癥是失眠的可能病因，失眠是抑郁癥發病、復燃及復發的風險因素;失眠與抑郁癥具有共同的生物學機制，睡眠變化可能與抑郁發作的發病機制高度相關。現有假設包括生活不良事件的作用、壓力調節和炎癥機制、神經遞質改變[尤其是5-羥色胺（5-HT）]、神經可塑性減弱等"。

治則治法

清·張錫純《醫學衷中參西錄·醫話》日：“憂愁思慮者，神明常常由心發露，心血必因熱而耗，是以傷心也。心傷，上之不能充量輸血于腦，下之不能充量輸血于肝，腦中之神失其憑借，故苦驚喜忘，肝中之魂，失其護衛，故夜不能寐，且肝中血少，必生燥熱，故又多怒也。”充分揭示了心肝兩臟氣血陰陽失調在郁證不寐發病機制中的因果關系。也就是說，臟腑氣血陰陽失調是郁證不寐的共同病機，只不過郁證主要病位在肝，不寐主要病位在心，兩者都涉及脾腎。因此，疏肝解郁，養心安神，氣血并治，陰陽同調就成為郁證不寐的治療大法。郁證患者起病時首先表現為肝郁氣滯證，以情緒抑郁、胸脘不舒、兩脅脹滿或疼痛等為主要表現，也可見失眠多夢、心煩、心悸、焦慮、恐懼等心系病的表現。肝為多血少氣之臟，病則血常不足，氣反有余。“氣有余便是火”，火盛則更易耗血。郁證初起只涉及氣分，日久則入于血分，最終必將累及其他各臟腑功能，形成虛實夾雜，本虛標實之證。故治療上，在疏肝解郁、養心安神、調氣和血、調和陰陽的同時，按照標本兼顧，補虛瀉實之原則使肝氣條達，心神內守，氣血充足，三焦通暢，陰陽平衡，則臟腑安和，郁證自去，不寐自安。正如《素問·生氣通天論》所言：“陰平陽秘，精神乃治;陰陽離決，精氣乃絕。”根據這一治療大法，類師或以丹梔逍遙散清熱涼血、疏肝健脾、寧心安神，使肝郁解、肝火清、心神安而夜寐寧;或以酸棗仁湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯養肝血、寧心神、清內熱而除虛煩，煩去則寐安。總不離“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。

類師在臨床上尤其推崇清.葉天±《臨證指南醫案.郁》所言“郁證全在病者能移情易性。”在藥物治療的同時，極為重視患者的精神調攝。通過與患者耐心交流，明確患者心結，有的放矢進行心理疏導，解除患者思想顧慮，走出心理障礙誤區，緩解患者精神抑郁、情緒不寧、焦慮不安、失眠多夢等心身不適癥狀，“解鈴還須系鈴人，心病還須心藥醫。”如果單純依靠藥物治療，不重視精神調攝，其效往往不佳或大打折扣。

驗案舉隅

患者，女，32歲，本院護士。初診日期：2018年3月12日。主訴：煩躁易怒，胸脅脹悶，喜怒無常、失眠多夢0.5年。患者平素脾氣暴躁，0.5年前患者因家庭瑣事與婆婆爭吵后出現煩躁易怒，胸脅脹悶，頭暈腦脹，口千口苦，心悸不寧，時常悲傷欲哭，以致后來不能堅持工作而多處求診。在本市精神衛生中心診斷為抑郁性焦慮癥，經口服氟哌噻噸美利曲辛片等藥物對癥治療后，自覺癥狀可緩解，但是一旦停藥，癥狀如初。患者對此類藥物深感恐懼，唯恐依賴上癮。萬般無奈之下，遂請類師中醫治療。刻下癥：煩躁易怒、胸脅脹悶，喜怒無常、失眠多夢，全身乏力、面色暗淡，食欲不振，大小便如常，脈弦，舌淡，苔薄黃。西醫診斷：抑郁性焦慮癥。中醫診斷：郁證，不寐。治則：疏肝解郁，養心安神。方藥：丹梔逍遙散合甘麥大棗湯加減。組成：牡丹皮12g，梔子10g，白芍10g，茯苓30g，白術10g，柴胡10g，香附10g，浮小麥50g，薄荷6g（后下），炙甘草12g，大棗10g。10劑，水煎服。1劑/d，分2次口服。二診：服藥后自覺心情較前舒暢，煩躁不安減輕，睡眠好轉，面色轉佳，但仍有乏力不適，勞累后尤為明顯，舌淡苔略黃，脈弦。患者肝火已折，但仍有脾失健運，心失所養，故上方去香附、薄荷、浮小麥、茯苓，加炒酸棗仁30g，茯神20g，五味子6g，川芎6g，知母6g以養血安神，10劑，水煎服。隨訪1個月，諸癥消失，患者心情愉悅，重返工作崗位。對類師感激不盡，對中醫療效贊不絕口。

按：類師認為，患者素來脾氣急躁，復因情志不遂而致肝氣郁結，形成郁證，“氣有余便是火。”“久郁則蒸熱，郁久必生火。”火盛傷陰，擾動心神，終成肝郁化火，心神被擾，脾失健運之郁證不寐。此病機以肝失疏泄，心失所養為主，故治以疏肝解郁，養心安神。方以丹梔逍遙散、甘麥大棗湯、酸棗仁湯為主，方證相應，隨證治之，并利用同事間熟識關系，配合和風細雨般的心理疏導，效如桴鼓。

參考文獻

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