對糖尿病患者實施社區(qū)慢病規(guī)范管理的效果探討

張巖梅

摘要目的：探討2型糖尿病患者通過社區(qū)慢病規(guī)范管理的效果。方法：2017年4月-2018年9月收治新轉(zhuǎn)入社區(qū)站就診的糖尿病患者111例，其中實施慢病規(guī)范管理56例作為試驗組，同期實施常規(guī)隨訪管理55例作為對照組，比較兩組患者干預(yù)前后血糖管理效果。結(jié)果：實施常規(guī)隨訪管理患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白達標率均明顯低于實施社區(qū)慢病規(guī)范管理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：糖尿病患者社區(qū)慢病規(guī)范管理干預(yù)效果明顯優(yōu)于常規(guī)管理。

關(guān)鍵詞 糖尿病;社區(qū)慢病規(guī)范管理;常規(guī)隨訪管理

隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病從少見病變成流行病，糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%。糖尿病已成為我國嚴重危及公眾健康的常見內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。本病的發(fā)生與個體飲食習(xí)慣、生活方式以及家庭遺傳均具有密切的關(guān)系。患者一旦確診需長期治療，近年來糖尿病的治療已從以往單純的降糖藥物治療向降糖藥物與規(guī)范管理聯(lián)合干預(yù)治療的方向發(fā)展，如果血糖控制不好，機體長，期處于高血糖狀態(tài)可對機體組織結(jié)構(gòu)、功能造成損傷，甚至發(fā)展為糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病神經(jīng)癥等"。本次研究對糖尿病患者111例分別給予常規(guī)隨訪管理與社區(qū)慢性規(guī)范管理干預(yù)，探討社區(qū)慢病規(guī)范管理對糖尿病患者應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2017年4月-2018年9月收治糖尿病患者111例，分為兩組。對照組55例，男27例，女28例;年齡35～78歲，平均（53.25±1.15）歲;糖尿病病程1～16年，平均（7.12±0.21）年。試驗組56例均為自愿與全科醫(yī)生簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的患者，男26例，女30例;年齡38～77歲，平均（52.15±1.25）歲;糖尿病病程1～16年，平均（7.31±0.22）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

病例選擇標準：所選患者均與2013年修訂的《中國糖尿病防治指南》中相關(guān)診斷標準相符、新到本站并準備長期就診、自愿簽訂知情同意書并參加社區(qū)管理。排除標準不愿配合、交流障礙、生活不能自理患者。

方法：（1）對所有管理的患者進行常規(guī)隨訪管理：①建立健康檔案，了解患者一般情況，如職業(yè)、身高、體重、腰圍、臀圍、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、運動習(xí)慣以及家庭住址、家庭主要成員以及其聯(lián)系方式，現(xiàn)病史、既往病史、手術(shù)史、用藥史、過敏史等。②為患者完善血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心電圖等基礎(chǔ)檢查并記錄。③通過開展健康知識講座、發(fā)放宣傳資料等方式進行用藥、飲食及運動、健康知識宣傳、血糖監(jiān)測、定期復(fù)診的指導(dǎo)。（2）試驗組患者是在常規(guī)隨訪管理的基礎(chǔ)上，與家庭醫(yī)生團隊簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實施社區(qū)慢病規(guī)范管理：①每個月對沒有主動到站就診患者電話隨訪，了解患者未就診原因，了解藥物剩余劑量，評估患者是否嚴格遵循醫(yī)囑用藥。對于遵醫(yī)囑用藥的患者，囑患者需定期復(fù)診，詳細記錄不同時段血糖情況。對于未嚴格按醫(yī)囑用藥的患者，向其講解高血糖和低血糖的危害，并注重與患者家屬的溝通，提高家屬對糖尿病認知，以督促患者嚴格遵醫(yī)囑用藥，養(yǎng)成良好的給藥習(xí)慣。②不定期組織糖尿病同伴支持小組活動，讓組員之間相互溝通交流，組織一些患者喜聞樂見形式的活動，如運動會、廚藝比賽等，在活動的過程中既增長了知識，又增進了患者之間與醫(yī)患之間的感情。③幫助患者計算出每日所需熱量，根據(jù)所需熱量制定飲食計劃，教會患者讀懂膳食指南，會讀食品營養(yǎng)成分表，會用飲食交換法，認清升糖指數(shù)高低食物，知道進食的順序也會影響血糖，讓患者詳細記錄飲食情況，復(fù)診的時候帶到站上，從而詳細了解患者日常飲食，既防止血糖增高又有效預(yù)防低血糖的發(fā)生。④了解患者運動習(xí)慣，根據(jù)患者身體素質(zhì)以及心肺功能給予患者運動指導(dǎo)，根據(jù)自身喜好選擇適當(dāng)運動并制定活動計劃，同時每日進行記錄。可以選擇散步、快步走、慢跑、騎自行車、登山、游泳、太極拳、瑜伽、力量練習(xí)等活動，根據(jù)自身情況鍛煉時間應(yīng)逐漸延長，運動強度應(yīng)逐漸提高，每周有氧運動3～5次，抗阻訓(xùn)練2～3次，柔韌拉伸運動2～3次，持續(xù)20～30min/次。患者在進行運動鍛煉的過程中盡量與家屬或病友一同鍛煉，防止低血糖發(fā)生。

觀察指標：觀察比較參與本次研究的2型糖尿病患者干預(yù)12個月后血糖控制達標率。依據(jù)2013版《糖尿病防治指南》，空腹血糖維持在4.4～7mmol/L，餐后2h血糖≤10mmol/L即為控制理想，其余則為不理想。血糖控制理想人數(shù)/糖尿病人數(shù)x100%=血糖控制率（%）。糖化血紅蛋白≤7.0%為控制理想，糖化血紅蛋白控制理想人數(shù)/糖化血紅蛋白人數(shù)x100%=糖化血紅蛋白控制率（%）。

統(tǒng)計學(xué)方法：選擇SPSS21.0統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料用n（%）表示，采用x*檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組實施不同管理后相關(guān)指標檢測情況比較，試驗組達標率均明顯高于對照組，見表1。

討論

隨著我國生活水平的不斷提高，人口老齡化程度的加深，我國糖尿病發(fā)病率逐年攀升，糖尿病患者隨著病情的加重可致使動脈硬化及微血管發(fā)生病變，同時會引發(fā)各種大血管及微血管出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，從而增加個體致殘率和致死率1。糖尿病在一定程度上增加了我國醫(yī)療費用支出，增加了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)壓力，增加了患者、家庭的負擔(dān)，在這種形勢下建設(shè)、健全社區(qū)慢病規(guī)范管理體制就顯得十分重要3-9。社區(qū)慢病規(guī)范管理與常規(guī)隨訪管理相比，社區(qū)護理人員在了解患者一般資料為患者建立慢性病檔案，有針對性地結(jié)合患者日常飲食、運動生活習(xí)慣進行個性化指導(dǎo)，并動態(tài)m管理，在提升患者對糖尿病病因、病機相關(guān)基礎(chǔ)知識的同時，促使患者改變飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣，根據(jù)個人愛好指導(dǎo)堅持運動，促使指導(dǎo)措施更貼近患者日常生活，提升患者主觀能動性能力。張輝霞臨床研究顯示，對于糖尿病患者實施社區(qū)慢性病管理的觀察組，護理干預(yù)6個月后空腹血糖、餐后血糖以及糖化血紅蛋白達標率分別為51.21%、51.85%、53.62%，均明顯高于未實施社區(qū)慢性病管理的對照組間。本次研究顯示，慢病規(guī)范管理12個月后血糖相關(guān)檢測達標率明顯升高，與上述研究結(jié)果一致。本次研究在既往臨床研究的基礎(chǔ)上延長糖尿病社區(qū)慢性病管理干預(yù)時間，在一定程度上避免了患者體質(zhì)以及其他因素對研究結(jié)果的影響，提升了本次研究科學(xué)性，進一步論證了社區(qū)慢病規(guī)范管理對糖尿病患者血糖控制的重要性。社區(qū)慢病規(guī)范管理可極大程度提升糖尿病患者對糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)知識的了解，促使患者了解自身病情，從而積極改變自身不良生活習(xí)慣，對糖尿病患者長期血糖控制具有重要的意義。

綜上所述，對于糖尿病患者給予社區(qū)慢病規(guī)范管理對患者血糖控制有很大作用，有臨床推廣價值。

參考文獻

[1]曹霞.健康教育在糖尿病社區(qū)慢病管理中的作用[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2018，34（27）：158.

[2]楊穎，崔學(xué)利，曹碩，等.糖尿病社區(qū)綜合管理及家庭保健員參與的效果評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（22）：2553-2557.

[3]于平，杜雪平，董建琴，等.2型糖尿病患者社區(qū)規(guī)范化管理后血糖指標變化及慢性并發(fā)癥發(fā)生情況分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)2014，11（12）：1423-1426.

[4]辛意.社區(qū)慢病管理聯(lián)合家庭保健員在糖尿病防控中的作用探討[J].糖尿病新世界，2016，19（16）：89-90.

[5]張春霞，張景云，王峰，等.社區(qū)慢病管理對糖尿病前期患者糖代謝指標的改善作用[J].糖尿病新世界，2016，1（4）：111-112.

[6]張輝霞.社區(qū)慢病管理對糖尿病前期患者糖代謝指標的改善作用評價[J].大家健康（中旬版），2017，11（12）：131-132.