項五針療法治療腦卒中吞咽障礙的臨床研究

吞咽障礙是指包括腦卒中在內的許多病理情況導致吞咽過程中困難表現，不能完成“將食團安全地從口中送入胃中而且沒有誤吸”的過程，是中風病的常見變證。而腦卒中后有14%(大腦半球)～71%(腦干)的病人伴發吞咽困難[1-2]。吞咽障礙可造成營養不良、脫水、吸入性肺炎及窒息等并發癥，嚴重影響病人的營養攝取、疾病康復及生活質量，已引起臨床及科研工作者的高度重視。腦卒中吞咽障礙的病因病機在于痰濁、瘀血互結，上擾髓海，元神受擾，風火痰瘀閉阻咽關，氣機閉塞不通，病位本在大腦、標在舌咽部。治以調理髓海、通經活絡、開關啟閉為法則，我科在邵氏“三穴五針法”學術思想基礎上，擇優選出廉泉、人迎、供血三穴五針，配合辨證選穴，用于治療腦卒中吞咽障礙，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2014年12月—2016年12月我院收治的腦卒中后吞咽障礙病人100例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各50例。觀察組，男25例，女25例；年齡30～70(47.1±6.3)歲；病程6 d至5個月，平均(45.2±7.8)d。對照組，男26例，女24例；年齡31～69(46.1±6.9)歲；病程7 d至5個月，平均(44.9±8.6)d。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①腦卒中診斷標準符合《各類腦血管疾病診斷要點》[3]，并經頭顱CT或磁共振(MRI)檢查證實，伴有吞咽障礙。②吞咽障礙診斷標準參照《攝食—吞咽障礙康復實用技術》[4]：吞咽困難，飲水反嗆，聲音嘶啞，構音障礙，咽反射減弱或消失。③初次發病，病程在半年內，且為單發病灶，能理解和執行治療人員的簡單指令，簡易智力測試量表[5](AMT)評分>7分。④病人自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 所有病人均采用抗凝、抗血小板聚集、改善腦循環、控制血壓、調節血糖等腦卒中常規基礎治療及對癥治療。

1.3.1 對照組 采用康復吞咽訓練。①咽部冷刺激與空吞咽；②聲門閉鎖訓練；③Mendelsohn法；④舌肌訓練；⑤攝食訓練，能坐起的病人取坐位，頸部微向前屈，不能坐起者取30°半臥位，治療師位于病人健側，食物的形態應根據吞咽障礙的程度及部位，本著先易后難的原則來選擇。將食物做成膠凍狀或糊狀，以密度均勻、有適當黏性又不易松散、通過咽及食管時容易變形、不在黏膜上殘留的食物為宜，一般選用膠凍樣食物進行訓練，逐漸過渡到糊狀食物。先以少量3～4 mL進行嘗試，以后酌量增加。同時可采用口吞咽、交互吞咽、側方吞咽、點頭樣吞咽等輔助吞咽動作。吞咽功能訓練采用一對一方式進行。

1.3.2 觀察組 在采用康復吞咽訓練的基礎上應用項五針療法治療。取穴：廉泉、雙側供血(風池穴直下1寸)、雙側人迎穴。操作方法：病人取坐位，常規消毒后，取0.30 mm×50 mm毫針，選取雙側供血穴，針尖朝向舌根方向進針1～1.5寸，局部以酸脹針感為度，穴位施以100 r/min捻轉手法約15 s，留針30 min，期間行針3次后出針；廉泉，以合谷刺法點刺，進針1～1.5寸；人迎位于喉結尖旁開1.5寸，頸總動脈內側緣取穴，避開頸總動脈，直刺0.3～0.8寸。行針時如有咳嗽傾向，即刻出針，出針后壓迫針孔。兩組治療頻次和療程均為每日1次，每次30 min，20 d為1個療程。

1.4 評價標準 ①吞咽X線電視透視檢查(Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS)：分別于垂直坐位、30°及60°坐位對病人進行VFSS檢查。予病人吞咽 20～40 mL泛影葡胺，同時行數字胃腸機正位及側位錄影，由放射科醫師對影像資料分幀進行各階段泛影葡胺的通過時間計算，并對病人的吞咽動作進行觀察，以判斷有無誤吸、滲透、延時及喉上提舌骨移位等[6]。②吞咽能力評估：采用洼田飲水試驗[7]。病人端坐，喝下30 mL溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級(優)：能順利地1次將水咽下；2級(良)：分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(中)：能1次咽下，但有嗆咳；4級(可)：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(差)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。③藤島一郎吞咽障礙評分：吞咽障礙評價標準由藤島一郎研究制定[8]，分為0～10分，10分表示正常吞咽，分數越低表示障礙的程度越嚴重。該量表內容包含康復訓練方法選擇， 以營養攝取為線索，反映經口進食的能力。④改良吞咽能力評價表(Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA)：Antonios等[9]修訂的MMASA量表內容包括警覺、合作、呼吸、表達性失語癥、聽理解、構音障礙、唾液、舌運動、舌力量、嘔吐反射、咳嗽反射、軟腭，共12項，滿分100分，得分越低，提示吞咽障礙越重。⑤臨床療效評定標準：治愈為VFSS評分10分；顯效為VFSS評分較治療前提高6～8分；有效為VFSS評分較治療前提高3～5分；無效為VFSS評分較治療前提高1～2分。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VFSS評分比較 治療前，兩組VFSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組VFSS評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

組別例數治療前治療后對照組505.53±1.148.19±0.521)觀察組505.48±0.939.62±0.46

與觀察組治療后比較，1)P<0.05

2.2 兩組治療前后洼田飲水試驗吞咽能力比較 治療前，兩組洼田飲水試驗吞咽能力等級比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組洼田飲水試驗吞咽能力等級顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

組別例數治療前治療后觀察組504.26±0.592.11±0.341)對照組504.30±0.513.21±0.46

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.3 兩組治療前后藤島一郎吞咽障礙評分比較 治療前，兩組吞咽障礙評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組吞咽障礙評分明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

組別例數治療前治療后觀察組503.67±2.227.34±2.241)對照組503.54±1.895.19±1.21

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.4 兩組治療前后MMASA量表評分 治療前，兩組MMASA量表評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組MMASA量表評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

組別例數治療前治療后觀察組5073.33±12.5490.77±12.581)對照組5072.98±13.7375.01±11.42

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.5 兩組吞咽能力臨床療效比較 觀察組總有效率為92.0%，對照組總有效率為76.0%，觀察組吞咽能力的改善程度明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組吞咽能力臨床療效比較

與對照組治療后比較，1)P<0.05

3 討 論

吞咽是最復雜的神經反射之一，吞咽障礙是腦卒中后常見的功能障礙，是由發自延髓的舌咽、迷走和舌下神經的核性或核下性損害導致的真性延髓性麻痹和雙側大腦皮質或皮質腦干束損害導致的假性延髓性麻痹所致，是腦卒中后常見并發癥，嚴重影響腦卒中病人的生存質量[10]。卒中后“飲水嗆咳，吞咽困難”是在中風病機氣血逆亂、痰瘀互結基礎上，進一步發展為竅閉神匿，咽喉陰陽升降失利所引起。目前臨床上已有多種卒中后吞咽障礙的治療方法，歸納起來，根據作用原理可分為神經刺激和肌肉訓練兩大類，但兩者沒有明顯的界線。中醫學在治療腦卒中吞咽障礙方面具有很大的優勢，其中以針灸和冰刺激最為顯著。臨床上根據中醫理論辨證取穴，采用針刺療法治療腦卒中吞咽障礙取得了較好的臨床療效[11]。

項五針療法是在傳統針灸治療的基礎上，形成的一種治療吞咽障礙的特色技術。項五針療法治療本病是將穴位解剖學和傳統針刺技術相結合的一種新的針刺方法。項五針療法主穴廉泉穴內有舌靜脈、舌下神經；供血穴(風池穴直下1.5寸)淺層布有枕動脈、靜脈，深層有椎動脈、靜脈和頸內動脈等；人迎穴深層為交感神經干，外側有舌下神經降支及迷走神經。而從解剖學看，吞咽運動依賴舌肌和咽肌，由舌下、迷走和舌咽神經支配。腦卒中后上述神經癱瘓，導致吞咽困難。針刺廉泉、人迎穴、供血穴直接刺激舌下、迷走神經，有利于改善吞咽困難。

項五針療法可增加吞咽肌群的運動，改善咽對喉返神經、舌下神經以及舌咽神經等與吞咽功能相關的神經反應，促進麻痹受損的神經功能恢復，提高吞咽肌肉的力量、耐力和協調性，緩解失用性肌萎縮，改善其功能及咽部血流，實現吞咽反射弧的恢復與重建，從而提高吞咽攝食能力。本研究結果表明，項五針療法聯合吞咽訓練治療腦卒中吞咽障礙，能夠明顯改善腦卒中病人吞咽障礙，恢復病人的吞咽能力，臨床效果優于單用吞咽訓練。