鄭州市居民高血壓前期的患病率及其危險因素分析

研究表明，高血壓會增加心血管疾病、腎臟衰竭和視力損害患病率，已經成為世界范圍內的一個重要公共健康問題[1]。有研究認為，健康血壓和有害血壓之間并沒有一個明顯的界線。一般說來，血壓越低越好。然而，第7個國際高血壓預防、檢測、評估和治療委員會報告(the Seventh Joint National Committee on the Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure，JNC7)提出了高血壓狀態的新名詞“高血壓前期”，18歲以上成人收縮壓(systolic blood pressure，SBP)120～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)80～89 mmHg定義為高血壓前期[2]。美國Framingham心臟病研究組[3]對美國人群和Flemish環境、基因、健康研究組[4]對西歐人群的研究表明，高血壓前期常在4年內進展為高血壓，特別是老年人。高血壓前期也與心血管疾病有關，與正常血壓相比，女性風險比例為2.5，男性風險比例為1.6[5]。在一般人群中，高血壓前期非常常見。根據美國1999年—2000年國家健康和營養問卷調查在美國成人中的數據分析，美國成人中40%男性處于高血壓前期，23%的女性處于高血壓前期[6]。然而最近的研究表明，高血壓前期的患病率與種族有關，美國人群中，黑種人為62.9%，白種人為54.1%，肥胖者、自我報告心臟疾病者患病率較高[7]。因此，高血壓前期的時代已經到來。我國高血壓前期的流行病學調查和危險因素分析較為少見。因此，本研究在鄭州成年居民中進行了流行病學調查，研究鄭州高血壓前期的患病率及其危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年10月—2015年10月于鄭州市開展社區居民問卷調查。采用隨機分層抽樣的方法來篩選社區居民。首先篩選3個區，再從每個區中篩選出3個社區。所納入的社區居民必須在鄭州市居住至少5年。共從4 800名居民中納入4 065名進行流行病學調查，問卷應答率為84.68%。

1.2 問卷調查 參與此項目的臨床醫生、技術人員、醫學生和護士都接受了正規篩查方法培訓。所有參與者在受訓良好的調查人員指導下正確填寫問卷。問卷調查包括年齡、性別、個人史、家族史，是否患有糖尿病、高血壓、心血管疾病，受教育程度(小學、初中、高中、大學及以上)，抽煙史，飲酒情況(每周>5次、每周1～4次、每周1次、不飲酒)，體育鍛煉情況(每天60 min、每天30～60 min、每天<30 min、不進行體育鍛煉)，腰圍，體重，3次血壓測量結果。體質指數(BMI)=體重(kg)/身高的平方(m2)。既往疾病的診斷依賴于既往醫院醫生的診斷。

1.3 血、尿標本的收集 調查人員和參與者約定好留取標本時間，尿標本要求為晨尿，清潔中段尿，不添加蛋白酶抑制劑，女性避免月經期。所有血、尿標本及時送往鄭州人民醫院中心實驗室，3 h內處理，或者4 ℃保存不超過2 d。電化學發光免疫法檢測空腹胰島素水平。自動生化分析儀檢測血總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇。Jaffe速率法測空腹血糖，免疫比濁法測定微量白蛋白尿。

1.4 評估標準 根據JNC7標準的定義來對正常血壓、高血壓前期、高血壓進行分級[2]。收縮壓<120 mmHg，舒張壓<80 mmHg被定義為正常血壓；收縮壓120～139 mmHg，舒張壓80～89 mmHg被定義為高血壓前期；收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg被定義為高血壓，使用降壓藥物者也為高血壓。家族高血壓病史指的是至少單親患有高血壓。血脂紊亂被定義為高三酰甘油(TG)(TG≥1.7 mmol/L)，低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(男性<1.03 mmol/L，女性<1.29 mmol/L)，高血清總膽固醇(TC)(≥5.17 mmol/L)，高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(≥3.37 mmol/L)，或者曾經診斷高脂血癥和(或)經過降脂治療[8]。中心性肥胖通過腰圍來診斷，截留點具有性別和種族特性，中國人異常腰圍為男性≥90 cm，女性≥80 cm[9]。尿白蛋白肌酐比值(albumin to creatinine ratio，ACR)。通過腎臟病飲食調整(modification of diet in renal disease，MDRD)公式計算估計腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)被認為腎功能損害。eGFR[ mL/(min·1.73 m2)]=186 ×血肌酐-1.154 ×年齡-0.203×0.742(女性)。根據公式計算胰島素抵抗指數(homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mU/L)/22.5。根據四分位數分為：第1個四分位值(≤0.60)，第2個四分位值(0.61～1.28)，第3個四分位值(1.29～2.13)，第4個四分位值(≥2.14)。根據歐洲胰島素抵抗研究組的推薦，第4個四分位值被認為是胰島素抵抗的臨界值[10]。

2 結 果

2.1 正常血壓和高血壓前期病人基線資料比較 4 065名參與者完成了問卷調查，男性占42.6%，年齡(45.0±13.1)歲。1 836例(45.2%)為正常血壓，1 233例(30.3%)為高血壓前期，其中，男性36.1%，女性26.0%；996例(24.5%)為高血壓；正常血壓和高血壓前期的基線資料詳見表1。

表1 正常血壓和高血壓前期基線資料比較

2.2 高血壓前期危險因素分析 多重Logistic回歸分析表明，性別、年齡、BMI、腰圍、HOMA-IR和吸煙是高血壓前期的獨立危險因素。詳見表2。

表2 高血壓前期危險因素分析

3 討 論

本研究表明，鄭州市成人中高血壓前期的患病率為30.3%(男性36.1%，女性26.0%)，其危險因素為性別、年齡、肥胖、胰島素抵抗和吸煙。肥胖和超重均為高血壓前期的危險因素。根據中國肥胖工作組的建議，BMI 18.5～<24.0 kg/m2為正常，24.0～<28.0 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖[11]。中國人中心性肥胖為男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm[9]，也是高血壓前期的獨立危險因素。根據歐洲胰島素工作組的建議，>75%的臨界值被認為是胰島素抵抗[10]。有研究表明，青海青藏高原工人高血壓前期的患病率為41.3%，其危險因素除年齡、肥胖、吸煙外，還包括種族、工作位置崗位及家族高血壓病史[12]。對鄭州人群絕經期婦女的一個流行病學研究發現，人工流產是高血壓前期的一個危險因素[13]。對以亞裔或非裔人群為主的蘇里南的研究發現，高血壓前期的患病率為31%，人群中72%為肥胖或超重，63%為糖尿病或糖尿病前期[14]。非洲國家的一項流行病學研究發現，高血壓前期的患病率為31.9%，其危險因素為年齡和肥胖[15]。美國流行病學研究表明，高血壓前期的發病率在2011年—2012年為28.2%，1999年—2000年為31.2%，高血壓前期發病率顯著減低，然而，高血壓前期進展為高血壓及心血管事件的危險因素卻增加，如糖尿病前期9.6%～21.6%，糖尿病6.0%～8.5%，超重33.5%～37.3%，肥胖30.6%～35.2%[16]。可見，預防高血壓及其心血管事件需要從高血壓前期抓起。

最近的1篇關于高血壓前期和原發性高血壓病的綜述認為，10%的原發性高血壓病是由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活而引起的高醛固酮血癥，甚至正常人群的血壓升高也與高醛固酮血癥密切相關，而醛固酮拮抗劑能夠有效降低血壓，另外其發病機制還與腎上腺組織異常受體的表達，以及腎上腺皮質球狀帶涉及離子平衡的基因改變有關[17]。最新的研究發現，大腦白質軸突結構的改變與高血壓前期顯著相關[18]。對中國東北地區人群的研究發現，高鹽飲食可以增加白介素-6水平，從而導致高血壓；高鈉和高鈉鉀比值增加高血壓前期病人患心血管疾病的風險[12]。1999年—2012年美國健康與營養問卷調查研究表明，在西班牙裔和非裔人群中高鈉攝入與高血壓密切相關[19]。

本研究表明，超重、肥胖及中心性肥胖是高血壓前期的重要危險因素。肥胖者血漿腎素活性、血管緊張素原、血管緊張素Ⅱ和醛固酮值顯著增加。脂肪組織能夠產生血管緊張素原，特別是腹內脂肪細胞能夠產生血管緊張素Ⅱ和醛固酮，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統。在肥胖早期，鈉潴留導致腎小管重吸收鈉增加。細胞外體液增加，腎血流裝置重置為高血壓狀態，因容量負荷增加而形成了一個高血壓模型[20]。對肥胖者去甲腎上腺素分泌的研究表明，腎臟局部具有超反應性。高腎臟交感神經系統活動能夠導致鈉潴留和異常腎小球血流動力學，從而升高血壓。胰島素抵抗能夠導致高胰島素血癥，肥胖者高胰島素血癥能夠導致血管收縮，與交感神經系統一起作用升高血壓[21]。因此，交感神經系統活動在肥胖者高血壓發病中起重要的病理作用[21-22]。然而，肥胖導致高血壓的機制仍有待于進一步研究闡明。通常中心性肥胖的特點是高胰島素血癥和胰島素抵抗。肥胖是胰島素抵抗的一個決定因素[23-24]，與胰島素抵抗免疫細胞的激活有關[25]。胰島素在飲食攝取和交感神經系統活性的聯系中是一個重要信號，從而通過兩種病理途徑來升高血壓：直接刺激腎臟對鈉的重吸收；交感神經刺激心臟、血管和腎臟[26]。因此，肥胖和胰島素抵抗與高血壓前期和心血管疾病相關聯。

本研究也表明，吸煙、超重、肥胖和胰島素抵抗是高血壓前期的獨立危險因素，都與生活方式的調整有關。最新的研究表明，減少鹽的攝取與控制飲食可以降低高血壓前期的基礎血壓[27]。1年的強化生活方式干預可以顯著降低體重7%～10%，改善代謝指標[28]；對代謝綜合征人群的研究發現，強化身體鍛煉可作為一種有效的改變肥胖基因對后代影響的方式[29]。然而，美國的一項研究表明，高血壓病人的減肥效果并不理想，72%的高血壓肥胖病人不能達到預定指標減肥2～5 kg[30]；另一項研究表明，美國18～39歲高血壓病人的管理依從性最差[31]。因此，改變生活方式必須改變人們的生活理念，并付諸行動。

本研究是一個橫斷面研究，研究發現吸煙、肥胖、胰島素抵抗等是高血壓前期的重要危險因素。然而，仍需要進一步研究，闡明這些危險因素與高血壓前期的關系，以及其在疾病發生發展中的作用機制。