動態心電圖聯合CTGF檢測對預測冠心病病人心臟猝死的應用價值

心臟猝死是冠心病相關死亡中最常見的直接死亡原因，廣泛發生于各年齡階段的人群，在中老年人中的發病率比較高[1-2]。近年來，冠心病病人心臟猝死的發病率呈上升趨勢，約占心源性猝死的35%[3-4]。相關研究表明，動態心電圖QRS波可以預測突發性心臟猝死的風險狀況，其持續時間的延長可以顯著提高突發性心臟猝死的風險，但是預測的特異性有待提高[5]。

有研究表明，左心室肥厚病人心電圖檢查顯示心肌異常復極及QRS波電壓振幅增高者預后很差，心力衰竭和卒中的風險增加5倍左右[6]。近年來隨著分子生物學方面的研究取得進展，有研究表明在冠心病的發生發展過程中，纖維化標志物——結締組織生長因子(CTGF)可能扮演了重要角色[7-8]。作為半胱氨酸含量豐富的一種分泌性多肽類生長因子，CTGF有廣泛的生物學功能，CTGF過度表達可增加血液中單核細胞的趨化性，導致血管平滑肌細胞加速從動脈中膜向內膜遷移，增加其黏附血管內皮的能力和促進細胞外基質合成，促進動脈粥樣硬化發生與發展[9-10]。本研究旨在探討動態心電圖聯合CTGF檢測對預測冠心病病人心臟猝死的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年2月—2016年2月于我院就診的冠心病病人120例作為研究對象，隨訪1年，按照有無心臟猝死分為猝死組(20例)與非猝死組(100例)。納入標準：冠狀動脈造影檢查確診為冠心??；急性癥狀發作后因心臟原因導致意識突然喪失并于24 h內發生的自然死亡即為心臟猝死；年齡20～80歲。本研究得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：風濕性心臟病、動脈血管硬化癥、各種纖維化疾病、先天性心臟病病人；血液透析病人和惡性腫瘤病人；妊娠與哺乳期婦女；嚴重電解質紊亂及肝腎功能不全病人。

1.2 動態心電圖檢查 病人取仰臥位，心態平靜，放松身體所有部位，確保心電圖基線呈現平穩狀態。使用深圳博英的24 h動態心電圖機，詳細記錄QRS波持續時間，是指從Q波起點(無Q波者用R波起點)至S波終點(無S波者用R波終點)的時間。

1.3 CTGF檢測 在動態心電圖檢查當天抽取空腹肘靜脈血，分離血清(4 ℃，1 500 r/min離心10 min，取上層)，一般生化指標采用系列全自動生化分析儀及配套試劑檢測，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)進行CTGF檢測，選擇購買自上海生工科技公司的ELISA試劑盒，嚴格按照說明書進行相關操作。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、體質指數、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組動態心電圖與CTGF比較(見表2)

組別例數QRS波持續時間(ms)CTGF(pg/mL)猝死組 20115.39±10.28384.29±89.39非猝死組100108.22±14.59321.94±81.94t值8.4426.873P<0.05<0.05

2.3 診斷效果分析 QRS波持續時間≥110 ms的冠心病病人發生心臟猝死的風險OR值為0.68，預測的敏感性為73.9%，特異性為65.1%；CTGF≥350 pg/mL病人發生心臟猝死的風險OR值為0.81，預測的敏感性為78.3%，特異性為65.8%。

2.4 影響因素分析 二元Logistic 回歸分析顯示QRS波持續時間與CTGF為心臟猝死的重要危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 冠心病病人心臟猝死的影響因素

3 討 論

冠狀動脈血管壁發生動脈粥樣硬化病變，演變成血管管腔狹窄甚至阻塞，繼續發展導致心肌缺血、缺氧甚至壞死而造成的心臟病，即為冠心病[11]。臨床上多采用常規心電圖診斷來確定病情，但會出現誤診或漏診[12]。動態心電圖是能夠24 h診斷病人心臟活動的方法，能夠全天記錄病人的心臟心電信號[13]。血脂譜的紊亂以及炎癥反應的發生是冠心病病人冠狀動脈狹窄發展過程中的重要特征。有研究表明，高密度脂蛋白是冠心病的保護因素[14]。本研究顯示兩組病人在年齡、性別、體質指數、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等一般資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明血脂指標在預測冠心病病人心臟猝死方面的作用不明顯。

有效預測心臟猝死的風險可以最大限度地延長冠心病發病后的搶救時間，最大限度挽救病人的生命。但當前臨床上大多數的實驗室檢查主要針對冠心病的發病風險與病情的評估，而缺乏足夠的心臟猝死的風險評估資料[15]。相關研究表明，某些特定QRS波形態如左束支傳導阻滯等是心臟猝死的危險信號；也有研究認為，冠心病伴QRS波持續時間延長的病人更容易發生心力衰竭，引起突發性的心臟猝死，但是具體的機制還有待明確[16]。CTGF是一種具有多種生物學功能的蛋白多肽，具有促進細胞趨化、基質形成、有絲分裂、細胞凋亡和促血管形成等作用。在冠心病的發生發展過程中，作為動脈壁粥樣組織中最重要的組成部分之一，血管平滑肌細胞可在CTGF的作用下破壞血管內膜的完整性，促進細胞外基質的合成并可使自身黏附血管內皮的能力增強，從而使病情進一步加重[17-18]。本研究顯示，猝死組的QRS波持續時間與血清CTGF含量均明顯高于非猝死組。

冠心病病人發生心臟猝死的概率逐漸增加，對其進行早期預測意義重大[19]。有研究表明，心電圖檢查提示有QRS波持續時間超過110 ms的糖尿病或高血壓病人，可被劃分為心臟猝死的極高危人群[20]。QRS波持續時間≥110 ms的冠心病病人發生心臟猝死的風險OR值為0.68，預測的敏感性為73.9%，特異性為65.1%；CTGF≥350 pg/mL病人發生心臟猝死的風險OR值為0.81，預測的敏感性為78.3%，特異性為65.8%。二元Logistic 回歸分析顯示，QRS波持續時間與CTGF均為冠心病病人心臟猝死的主要危險因素(P<0.05)。QRS波持續時間代表全部心室肌除極過程所需要的時間，QRS波持續時間越長，猝死的風險越大。冠心病病人在CTGF高表達的刺激下，加速從動脈中膜向內膜遷移，可導致冠狀動脈狹窄，從而引起心肌組織缺血缺氧，導致心臟猝死的發生[21]。不過本研究為臨床研究，且病人入院前服藥情況不能控制，研究病例數有限，因此本研究結論尚有局限性，將在下一步研究中進行深入分析。

綜上所述，冠心病病人心臟猝死的概率較大，動態心電圖聯合CTGF檢測可以更高地預測心臟猝死的發生。