小兒低溫等離子改良腭咽成形術(shù)后的臨床隨訪分析

郭宇峰 鄧海燕 高興強(qiáng)

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上呼吸道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化[1]。目前扁桃體和腺樣體切除術(shù)仍是治療兒童OSAHS最主要的方法[2]。低溫等離子射頻消融術(shù)是近年來小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)的常用方式，該術(shù)式出血少，術(shù)后疼痛輕，但是傷口白膜脫落時(shí)間長，仍有術(shù)后繼發(fā)性出血的可能[3]。有文獻(xiàn)表明，術(shù)后將舌腭弓及咽腭弓縫合，即改良腭咽成形術(shù)，可明顯減少術(shù)后出血及感染，傷口愈合快[4]。我科采用改良腭咽成形術(shù)治療兒童OSAHS取得較好療效，極大減少了術(shù)后并發(fā)癥。現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料分組

收集2015年6月—2016年6月于我科行等離子扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術(shù)患兒400例。患兒均有不同程度的夜眠打鼾，張口呼吸，白天注意力不集中，反復(fù)發(fā)作上呼吸道感染等癥狀，病史3個(gè)月～10年。將以上病例隨機(jī)分為治療組與對照組，治療組200例扁桃體腺樣體切除術(shù)后將腭舌弓與腭咽弓縫合，即行改良腭咽成形術(shù)，對照組200例術(shù)后僅將術(shù)腔等離子電凝止血。治療組患兒男97例，女103例，年齡2.1～12.0歲，平均（5.3±2.1）歲。對照組患兒男101例，女99例，年齡2.2～12.1歲，平均（5.2±2.0）歲。兩組患兒年齡、性別方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

主要依據(jù)病史、體征、鼻內(nèi)鏡檢查、PSG檢查。首先排除頜骨先天畸形患兒，有鼾癥病史且病程超過3個(gè)月，患兒常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查，評估腺樣體阻塞單側(cè)后鼻孔70%以上（見圖1），扁桃體II°腫大以上，且在無上呼吸道感染時(shí)期同時(shí)變應(yīng)性鼻炎控制2周以上行PSG檢查，呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）大于等于10，最低血氧飽和度（LSaO2）小于等于0.91者納入手術(shù)范圍。

圖1 電子鼻咽鏡檢

1.3 手術(shù)方法

所有患兒均在控制呼吸道感染后行手術(shù)治療，行經(jīng)口氣管插管復(fù)合全身麻醉。患兒取平臥頭低位，肩下墊枕，常規(guī)消毒包頭鋪巾，Davis開口器暴露咽腔及雙側(cè)扁桃體組織。采用美國杰西低溫等離子射頻治療手術(shù)系統(tǒng)連接邦士AC401一次性等離子刀頭，設(shè)定輸出功率7檔消融、3檔凝血。尋找扁桃體上極，向內(nèi)牽拉，采用等離子刀沿腭舌弓和扁桃體的黏膜交界處切開，暴露扁桃體被膜，然后刀頭面向扁桃體側(cè)沿被膜自上而下完整切除扁桃體，扁桃體窩等離子電凝徹底止血。先行腺樣體射頻消融術(shù)，術(shù)后用70°鼻內(nèi)鏡檢查雙側(cè)扁桃體窩，電凝閉合小血管或活動(dòng)性滲血點(diǎn)，行第二次扁桃體窩止血。對照組至此手術(shù)結(jié)束。治療組則行改良腭咽成形術(shù)，保留患兒懸雍垂，予4-0抗菌薇橋縫線行腭舌弓、腭咽弓及扁桃體窩底部組織全層縫合，扁桃體窩內(nèi)縫線不能裸露，上、中、下各1針，完全封閉創(chuàng)面，不留死腔，使損傷組織及血管得到有效壓迫（方法見圖2）。

1.4 術(shù)后治療方案

所有患兒術(shù)后均系統(tǒng)、規(guī)范地治療鼻炎、變應(yīng)性鼻炎和鼻竇炎；肥胖患兒建議減肥[5]。

1.5 術(shù)后療效及并發(fā)癥對比

圍手術(shù)期及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，比較兩組患兒術(shù)后出血率及術(shù)后發(fā)熱感染率。

并在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效評定。按照《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案》[6]提供的療效評定方法作為判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：AHI＜5，LSaO2＞0.92，臨床癥狀基本消失（無打鼾及張口呼吸、憋氣、白天嗜睡等癥狀）。顯效：AHI降低≥50%，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。有效：AHI降低≥25%，臨床癥狀減輕。無效：AHI降低＜25%，臨床癥狀無明顯變化甚至加重。總顯效率=（治愈+顯效）/總數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（%）表示，計(jì)量資料采用（s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

所有患兒在麻醉誘導(dǎo)入睡后無明顯上呼吸道梗阻現(xiàn)象，無喉痙攣及嘔吐發(fā)生。所有患兒經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧SpO2＞96%。術(shù)后患兒均順利拔管，未出現(xiàn)術(shù)后拔管困難、窒息等現(xiàn)象。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥對比

治療組患兒無1例術(shù)后出血，術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率為0。9例患兒術(shù)后腭弓縫合處粘膜出現(xiàn)充血紅腫，患兒疼痛感較明顯伴發(fā)熱，考慮并發(fā)傷口感染，術(shù)后感染率4.5%。對照組患兒術(shù)后2小時(shí)原發(fā)性出血1例，繼發(fā)性出血術(shù)后7天1例，術(shù)后10天2例，術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率為2%。23例患兒術(shù)后2天出現(xiàn)發(fā)熱，扁桃體術(shù)腔白膜污穢增厚，考慮術(shù)腔感染，術(shù)后感染率11.5%。術(shù)后感染率治療組低于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.813 5，P=0.008 4）。術(shù)后出血率治療組低于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.621 4，P=0.002 1）。

2.3 術(shù)后療效對比

所有患兒在術(shù)后第6個(gè)月行PSG復(fù)查，治療組復(fù)查結(jié)果治愈患兒184例，顯效患兒16例，無1術(shù)后無效患兒。治愈率達(dá)92%，總顯效率達(dá)100%。所有患兒在術(shù)后1個(gè)月開始行電子鼻咽鏡檢查，主要檢查鼻咽部及口咽部術(shù)腔的變化（見圖3）。對照組復(fù)查結(jié)果，治愈患兒156例，顯效患兒38例，無效患兒6例。治愈率達(dá)78%，總顯效率達(dá)97%，無效率3%。術(shù)后治愈率治療組高于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.542 4，P=0.014 6）。

圖2 改良腭咽成形術(shù)

圖3 改良腭咽成形術(shù)后隨訪咽腔照片

3 討論

無論是國內(nèi)還是國外的研究都顯示，通過扁桃體和腺樣體手術(shù)治療，對90%的兒童OSAHS有效[7]。扁桃體切除術(shù)的手術(shù)方式各異，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后是否進(jìn)行腭咽弓及腭舌弓的縫合，也存在爭議[8]。近年來隨著等離子手術(shù)的廣泛開展，等離子扁桃體腺樣體切除術(shù)也在各大醫(yī)院展開。但扁桃體術(shù)后出血率仍居高不下，有報(bào)道等離子扁桃體術(shù)后出血率約為2.8%，其他方法行扁桃體手術(shù)，術(shù)后出血率大概在2%～8%[9-10]。且扁桃體術(shù)后患兒疼痛、進(jìn)食困難等造成患兒焦慮等情緒尚未引起重視[11]。腺樣體扁桃體切除術(shù)治療小兒鼾癥仍有一定復(fù)發(fā)率，其中一部分原因是扁桃體術(shù)后局部瘢痕攣縮，造成咽腔再狹窄[12-13]。

我科選擇2015—2016年的400例等離子扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術(shù)患兒行改良腭咽成形術(shù)及普通術(shù)式的分組對照研究。現(xiàn)將兒童改良腭咽成形術(shù)優(yōu)點(diǎn)總結(jié)如下：

3.1 治療組術(shù)后并發(fā)癥少

治療組術(shù)后無1例原發(fā)性及繼發(fā)性出血。可見術(shù)中徹底止血并行改良腭咽成形術(shù)可以有效的降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中我們均在扁桃體切除術(shù)后即刻及約15分鐘后，即腺樣體切除術(shù)后再行一次內(nèi)鏡下電凝止血。徹底止血后將扁桃體窩與腭舌弓腭咽弓全層縫合，完全閉合等離子刀切割后的扁桃體窩創(chuàng)面。考慮扁桃體窩創(chuàng)面僅僅電凝止血并不可靠，當(dāng)變性的膠原保護(hù)層從扁桃體窩上脫落時(shí)，創(chuàng)面可能會(huì)再次出血，且脫落傷口的血管穩(wěn)定性較差，再次出血的風(fēng)險(xiǎn)較絲線縫合的高，導(dǎo)致等離子術(shù)后繼發(fā)性出血率高[8]。將術(shù)腔完全閉合后，一方面減少創(chuàng)面受吞咽食物引起的摩擦，刺激神經(jīng)末梢引起疼痛或新鮮血痂脫落造成原發(fā)性出血，另一方面防止食物殘?jiān)鼩埩粼谛g(shù)腔，污染創(chuàng)面，引發(fā)感染。閉合創(chuàng)面，患兒的疼痛感降低，術(shù)后可順利半流質(zhì)進(jìn)食，患兒焦慮情緒減少。

3.2 治療組術(shù)后治愈率高

200例患兒在術(shù)后6個(gè)月左右復(fù)查PSG，治愈率達(dá)92%，顯效率達(dá)100%。行改良腭咽成形術(shù)，術(shù)中保留懸雍垂，將腭咽弓腭舌弓上中下分3針縫合，縫合時(shí)拉緊縫線，盡量擴(kuò)大咽腔橫截面積，注意左右對稱。可以有效防止術(shù)后因扁桃體窩的瘢痕攣縮導(dǎo)致的咽腔狹窄，維持咽部的正常解剖結(jié)構(gòu)。另外，術(shù)后的密切隨訪也是本組患兒治愈率高的重要因素。在隨訪中，醫(yī)生可以指導(dǎo)家長進(jìn)行原發(fā)疾病的治療，例如變應(yīng)性鼻炎的控制及急性鼻竇炎的規(guī)范抗感染治療，兩者都是造成鼻塞，夜眠質(zhì)量不佳乃至腺樣體肥大復(fù)發(fā)的重要因素。

3.3 改良腭咽成形術(shù)的要點(diǎn)與注意事項(xiàng)

兒童改良腭咽成形術(shù)與傳統(tǒng)的腭咽成形術(shù)不同，小兒咽部仍然處于發(fā)育階段，在成長階段有很大的可塑性，在手術(shù)當(dāng)中需保留完整的懸雍垂，保證咽腔的正常解剖結(jié)構(gòu)，避免過多的切除腭咽弓與腭舌弓，損傷weber腺，導(dǎo)致術(shù)后咽干及咽異物感。扁桃體窩上極的縫合切勿太靠近懸雍垂，避免造成靜脈回流障礙，導(dǎo)致術(shù)后懸雍垂嚴(yán)重水腫。根據(jù)1年的術(shù)腔觀察，患兒咽腔的解剖形態(tài)基本上未產(chǎn)生改變，無患兒訴有咽異物及咽部不適感。改良腭咽成形術(shù)在手術(shù)時(shí)間上較傳統(tǒng)手術(shù)長約10～15分鐘，其術(shù)腔狹窄，結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，操作較為困難，注意縫合時(shí)切勿損傷術(shù)腔粘膜及粘膜下血管等其他結(jié)構(gòu)，對耳鼻喉科醫(yī)生的操作要求較高。術(shù)中采用可吸收抗菌縫線，術(shù)后4周左右開始逐步脫落，8周左右可脫落完全，免去了兒童口內(nèi)拆線的煩惱。

綜上，改良小兒腭咽成形術(shù)用于治療小兒鼾癥，療效顯著，且大大降低了術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后進(jìn)行密切規(guī)范的隨訪，有效的控制術(shù)后復(fù)發(fā)率。