標(biāo)準(zhǔn)化靜脈血栓栓塞癥防治工作的回顧性評(píng)價(jià)

任駿 徐朗

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PE）[1]，常并發(fā)于其他疾病，在住院患者中較為常見，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一。靜脈血栓的形成大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)），靜脈血栓栓塞性疾病有其易患因素，可以將靜脈血栓的易患因素區(qū)分為兩種情形：一種是患者相關(guān)性危險(xiǎn)因子（持久存在的）；另一種是環(huán)境相關(guān)性危險(xiǎn)因子（臨時(shí)存在的）[2]。衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》明確：院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作要納入醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該有能力評(píng)估大型手術(shù)以及高危手術(shù)圍手術(shù)期內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，須要通過(guò)采取預(yù)防措施降低深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥的發(fā)生率與死亡率，保證患者安全[3-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)2011年1月—2016年12月近6年內(nèi)醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率較高的骨科、普外科、婦產(chǎn)科的出院患者按照出院時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)抽樣，共納入546例樣本量。546例患者中有91例患者住院期間發(fā)生靜脈血栓栓塞癥。按照標(biāo)準(zhǔn)化靜脈血栓栓塞癥防治工作實(shí)施前后，將2011年1月—2013年12月患者分為對(duì)照組；2014年1月—2016年12月患者分為干預(yù)組。其中對(duì)照組151例，男性67例，女性84例，骨科患者53例，普外科患者70例，婦產(chǎn)科患者28人，平均年齡（52.6±7.01）歲。干預(yù)組395例，男性192例，女性203例，骨科患者137例，普外科患者177例，婦產(chǎn)科患者81例，平均年齡（51.7±7.23）歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

2013年醫(yī)院組建了由多個(gè)學(xué)科專家參加的靜脈血栓栓塞癥防治專家組。專家組根據(jù)臨床工作和疾病特點(diǎn)，在多輪論證的前提下，分別從危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和防范措施的實(shí)施兩個(gè)方面制定了院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥評(píng)估表。2014年1月，醫(yī)院將靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作列入住院患者安全管理的常態(tài)化工作，將危險(xiǎn)因素的評(píng)估率納入醫(yī)院年度風(fēng)險(xiǎn)基金考核中，要求對(duì)臨床各科室的住院患者均進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并且要求高危科室必須對(duì)具有高危因素的住院患者動(dòng)態(tài)評(píng)估靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估必須貫穿醫(yī)療全過(guò)程（見圖1）[7-9]。本研究通過(guò)回顧分析，比較靜脈血栓栓塞癥標(biāo)準(zhǔn)化防治工作實(shí)施前后兩組率的差異，對(duì)結(jié)果進(jìn)行χ2和Logistics回歸分析。評(píng)價(jià)靜脈血栓栓塞癥防治工作效果[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)研究中收集的定量資料，利用Epidata建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 19.0版本統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理分析。采用χ2檢驗(yàn)靜脈血栓栓塞癥發(fā)生情況等資料的組間差異，采用多元二分類logistics回歸，以是否發(fā)生靜脈血栓栓塞癥為因變量，以靜脈血栓栓塞癥防治工作的實(shí)施為自變量，以年齡、婚姻等基本情況為控制變量，進(jìn)行多元回歸分析。

圖1 病例確診標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

干預(yù)措施實(shí)施前對(duì)照組的151例患者中，有78例在院發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，發(fā)生率為51.7%；實(shí)施后干預(yù)組的395例患者中，有13例在院發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，發(fā)生率為3.3%。對(duì)實(shí)施前后兩組進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)措施的實(shí)施減少了靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率（χ2=183.98，P＜0.01）（見表1）。

考慮到患者人口學(xué)特征對(duì)靜脈血栓栓塞癥發(fā)生情況的影響，本研究中采用多元二分類logistics回歸分析，以是否發(fā)生靜脈血栓栓塞癥為因變量，以防治工作的實(shí)施為自變量，以年齡、性別、婚姻狀況和職業(yè)為控制變量，進(jìn)行多元回歸分析佐證防治措施實(shí)施的有效性，回歸系數(shù)為-1.830 8，OR值為0.026（95%CI：0.012～0.054），結(jié)果表明上述因素與研究結(jié)果影響的相關(guān)性低。證實(shí)了干預(yù)措施的實(shí)施降低了靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率（見表2）。

表1 實(shí)施前后是否發(fā)生靜脈血栓栓塞癥情況比較

表2 以是否發(fā)生靜脈血栓栓塞癥為因變量的logistics 回歸結(jié)果

3 討論

靜脈血栓栓塞癥為第三大常見的心血管疾病，總讓醫(yī)務(wù)人員措不及防。PE常常發(fā)病前無(wú)明顯的臨床癥狀，常規(guī)檢查無(wú)特異性，極易被醫(yī)生漏診且病死率高。DVT導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面VTE是住院患者非預(yù)期死亡重要因素之一，醫(yī)生往往當(dāng)時(shí)沒有意識(shí)，而是在患者出現(xiàn)VTE后回顧病情才認(rèn)識(shí)到在之前患者存在危險(xiǎn)因素或癥狀，常導(dǎo)致重大的死亡醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員造成了巨大損失。因此如何系統(tǒng)地進(jìn)行院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的防治，制定標(biāo)準(zhǔn)化的院內(nèi)防治方案，以及對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化靜脈血栓栓塞癥防治工作有效性的評(píng)估，是醫(yī)院當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題。

隨著國(guó)內(nèi)現(xiàn)代醫(yī)院管理理念的推進(jìn)，以及較為嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系，精細(xì)化的醫(yī)院管理實(shí)踐不斷圍繞患者安全展開，該院通過(guò)對(duì)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作進(jìn)行系統(tǒng)化的干預(yù)、制度化的管理、精確化的考核等三個(gè)方面保證了臨床一線對(duì)于醫(yī)院管理措施的依從性，從而使管理措施在臨床實(shí)踐中的保持生命力，進(jìn)而提升了患者安全文化[11]。

本研究簡(jiǎn)要梳理了院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作的系統(tǒng)化干預(yù)措施的形成過(guò)程，并就干預(yù)措施投入臨床前后進(jìn)行了回顧性評(píng)價(jià)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析，就研究結(jié)果來(lái)看干預(yù)組VTE發(fā)生率3.3%，低于對(duì)照組的51.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

綜上所述，院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作的開展取得了良好的成效，具有高效、系統(tǒng)化、可操作等特點(diǎn)，有助于減少院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全[12]。