精神專科醫(yī)院心境穩(wěn)定劑使用調(diào)查

徐麗莉 李春陽(yáng) 于志軍 李世君

心境穩(wěn)定劑既往稱為抗躁狂藥，主要用于雙相情感障礙躁狂狀態(tài)，因?yàn)閷?duì)躁狂和抑郁具有雙向調(diào)節(jié)、穩(wěn)定病情、預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，故名心境穩(wěn)定劑。屬于這類的藥有碳酸鋰和抗癲癇藥丙戊酸鈉、卡馬西平及拉莫三嗪等[1]。我院作為一家三級(jí)精神專科醫(yī)院，近10年來(lái)就診人次和住院人次大幅度增長(zhǎng)，心境穩(wěn)定劑的藥品種類和使用量也增加。為了解本院心境穩(wěn)定劑的應(yīng)用狀況及變化趨勢(shì)，為臨床合理用藥和藥物的科學(xué)管理提供參考，本文對(duì)2006年及2016年我院心境穩(wěn)定劑的銷售金額、DDDs等指標(biāo)進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)和對(duì)比分析，旨在掌握用藥是否合理、不同藥物使用狀況等內(nèi)容，旨在指導(dǎo)臨床使用，使更多患者受益，并便于相關(guān)工作的開(kāi)展，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于我院計(jì)算機(jī)藥庫(kù)管理系統(tǒng)，分別統(tǒng)計(jì)我院2006年1—12月和2016年1—12月全院門診及住院所有患者心境穩(wěn)定劑的種類、數(shù)量和用藥金額。

1.2 方法

采用回顧性分析，用Excel對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理，采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）作為測(cè)定藥物利用情況的單位，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典、臨床用藥須知》（2010版）[1]，《新編藥物學(xué)》（第17版）[2]并結(jié)合醫(yī)院臨床用藥習(xí)慣，采用藥物主要適應(yīng)癥劑量制度確定各藥的DDD值。用藥頻度（DDDs）=該藥年用藥總量/該藥的DDD值，DDDs數(shù)值越大說(shuō)明此種藥的使用頻度高，反映臨床對(duì)該藥品的選擇傾向性越大。DDDC=該藥年總銷售金額/該藥的用藥頻度（DDDs）；該值表示患者應(yīng)用該藥的日平均費(fèi)用，反映一種藥品的價(jià)格水平。序號(hào)比（B/A）=藥品用藥金額排序（B）/DDDs排序（A），反映用藥金額與用藥人數(shù)是否同步，比值接近1時(shí)，表示同步性良好，表明該藥品的價(jià)格趨于合理，和患者的接受程度相一致；比值＞1時(shí)，說(shuō)明該藥在同類藥品中價(jià)格相對(duì)較低，患者易于接受；比值＜1時(shí)則相反，表明該藥在同類藥品中價(jià)格相對(duì)較高，患者接受程度較低。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比 2006年及2016年我院心境穩(wěn)定劑銷售金額、排序及構(gòu)成比；（2）2006年及2016年我院心境穩(wěn)定劑的DDDs、DDDs排序、DDDC及序號(hào)比。

2 結(jié)果

2.1 2006年及2016年我院心境穩(wěn)定劑銷售金額、排序及構(gòu)成比

由表1可見(jiàn)，除卡馬西平外，其余6種心境穩(wěn)定劑2016年的用藥金額較2006年以倍數(shù)增長(zhǎng)。其中，丙戊酸鎂的用藥金額從2006年第6位躍居2016年第1位，構(gòu)成比也從1.57%增至28.37%。引入奧卡西平后，2016年用藥金額列在第3位，構(gòu)成比也占16.53%。碳酸鋰用藥金額雖增長(zhǎng)近3倍，但排名較2006年仍一直穩(wěn)居第5位。

表1 2006 年及2016 年我院心境穩(wěn)定劑用藥金額及排序、構(gòu)成比

表2 2006 年及2016 年我院心境穩(wěn)定劑DDDs 及排序、DDDC、序號(hào)比

2.2 2006年及2016年我院心境穩(wěn)定劑的DDDs、DDDs排序、DDDC及序號(hào)比

表2數(shù)據(jù)可見(jiàn)，其中碳酸鋰2006年、2016年的DDDS排序均列在第2。丙戊酸鎂的DDDs排序從2006年第6位上升至2016年的第3位，DDDC變化不大。丙戊酸鈉的DDDs排序有所下降，DDDC以倍數(shù)增長(zhǎng)明顯。拉莫三嗪的DDDs排序在2016年躍居首位，DDDC降幅明顯。

3 討論

3.1 心境穩(wěn)定劑的用藥金額上升明顯

心境穩(wěn)定劑在臨床中已廣泛應(yīng)用于雙相障礙急性期和維持期的治療，國(guó)內(nèi)外有關(guān)雙相障礙的藥物治療指南均推薦心境穩(wěn)定劑作為聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥[3-5]。心境穩(wěn)定劑還可以作為增效劑，越來(lái)越多的用于抑郁癥、精神分裂癥患者的治療，文獻(xiàn)報(bào)道心境穩(wěn)定劑還可以用于邊緣性人格障礙、癡呆癥等的治療[6]。

從本次調(diào)查分析來(lái)看，除卡馬西平外我院心境穩(wěn)定劑的使用量及用藥金額都增長(zhǎng)，如2016年丙戊酸鈉的用藥總金額達(dá)87.9萬(wàn)元，DDDs為585.8，與2006年的用藥總金額9.3萬(wàn)元及DDDs 268.5相比，用藥金額有9倍的增長(zhǎng)，DDDs也有兩倍增長(zhǎng)，充分顯示心境穩(wěn)定劑目前在我院已得到廣泛的應(yīng)用。分析其原因，主要有三點(diǎn)：其一，10年來(lái)我院在門診人次及住院人次方面有增長(zhǎng)；其二，10年來(lái)我院的疾病構(gòu)成比發(fā)生了變化，隨著診斷觀念的更新，臨床醫(yī)生對(duì)雙相障礙的診斷識(shí)別水平提高，我院住院患者中雙相障礙的疾病構(gòu)成比上升[7]，門診患者雙相障礙的疾病構(gòu)成比同樣增高；其三，臨床醫(yī)生根據(jù)國(guó)內(nèi)外治療新觀念新進(jìn)展，將心境穩(wěn)定劑的適應(yīng)癥擴(kuò)大到其他精神障礙的治療。

3.2 奧卡西平正逐漸取代卡馬西平

奧卡西平于20世紀(jì)80年代歐洲用于治療癲癇部分發(fā)作，其后用于治療雙相障礙。研究發(fā)現(xiàn)，奧卡西平是一種安全有效的新型心境穩(wěn)定劑，可用作鋰鹽和卡馬西平無(wú)效或不能耐受者的替代治療，其耐受性由優(yōu)于卡馬西平[8]。自我院引進(jìn)奧卡西平以來(lái)，2016年用藥金額列居第3，構(gòu)成比16.5%，DDDs排名第6，而卡馬西平的用藥金額變化不大，構(gòu)成比下降至1.4%，DDDs排名第7，由此可見(jiàn)，奧卡西平逐漸取代卡馬西平。但奧卡西平的序號(hào)比＜1.0，與其價(jià)格較高有關(guān)。

3.3 碳酸鋰和丙戊酸鹽仍為目前使用最為普遍的心境穩(wěn)定劑

碳酸鋰是治療躁狂急性發(fā)作的首選藥物，總有效率為70%[3]。與2006年相比，2016年碳酸鋰的用藥金額及DDDs排名分別穩(wěn)居第5和第2，序號(hào)比為2.5，說(shuō)明碳酸鋰使用率高且價(jià)格相對(duì)低，療效明確，廣受醫(yī)生和患者的歡迎。但碳酸鋰的治療窗窄，治療量與中毒量接近，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鋰濃度。

丙戊酸鹽主要是丙戊酸鈉、丙戊酸鎂及其緩釋片。丙戊酸鹽不僅對(duì)躁狂發(fā)作有效，對(duì)混合性發(fā)作和快速循環(huán)發(fā)作也有較好療效，并且能有效預(yù)防雙相情感障礙的復(fù)發(fā)[9-10]。丙戊酸鹽療效和碳酸鋰一樣，對(duì)鋰鹽無(wú)法耐受或反應(yīng)不佳者是較為理想的替換藥物[3]。本研究顯示，2016年丙戊酸鎂及丙戊酸鈉的用藥金額分別排第1和第2，DDDs分別列第3和第4，表明我院臨床對(duì)該類藥品的選擇傾向性較大，與國(guó)內(nèi)梁其生等[11]的報(bào)道一致。近年來(lái)，我院心境穩(wěn)定劑中丙戊酸鎂緩釋片和丙戊酸鈉緩釋片較為常用，因緩釋片釋放速度不受胃腸蠕動(dòng)和pH值變化的影響，藥物易被機(jī)體吸收，并可減少對(duì)胃腸道黏膜的刺激和損傷，因而減少藥物的不良反應(yīng)；血藥濃度平穩(wěn)、持久[2]。但緩釋片的價(jià)格比普通片的價(jià)格高很多，所以兩者DDC都比較高，序號(hào)比也＜1，說(shuō)明價(jià)格相對(duì)偏高，患者接受程度較低。

3.4 新型心境穩(wěn)定劑拉莫三嗪逐漸成為臨床一線用藥

拉莫三嗪是一種苯三嗪的衍生物，通過(guò)抑制神經(jīng)元突觸前膜的鈉離子和鈣離子通道，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的穩(wěn)定作用而治療雙相抑郁，它不僅具有抗抑郁作用，而且對(duì)雙相Ⅰ型、Ⅱ型抑郁有預(yù)防復(fù)發(fā)效果，解決了雙相抑郁在治療上將抗抑郁藥物與其他心境穩(wěn)定劑聯(lián)合應(yīng)用的可能出現(xiàn)的弊端[12-13]。此外拉莫三嗪的不良反應(yīng)也較輕微。在本次調(diào)查中，拉莫三嗪的DDDs位居第1，藥品價(jià)格的變化影響藥品DDDC的變化，2016年拉莫三嗪的DDDC與2006年對(duì)比下降明顯，序號(hào)比為4，說(shuō)明拉莫三嗪價(jià)格的降低，患者的選擇和接受程度高。但要注意的是，拉莫三嗪可引起嚴(yán)重的、致命的皮膚反應(yīng)，與丙戊酸類合用時(shí)，出現(xiàn)皮膚反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。拉莫三嗪相關(guān)的致命的皮膚反應(yīng)在用藥開(kāi)始后的2～8周內(nèi)發(fā)生，故用藥前務(wù)必了解患者藥物過(guò)敏史，治療中緩慢加藥，以避免嚴(yán)重皮膚反應(yīng)的出現(xiàn)。

托吡酯于20世紀(jì)90年代后期被證實(shí)對(duì)雙相情感障礙治療有良好療效，包括抗躁狂、抗抑郁和穩(wěn)定情緒的作用[6]。本次調(diào)查表明，該藥的用藥金額和DDDs均靠后，其療效有待進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。

總之，對(duì)比10年前后的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，我院的心境穩(wěn)定劑的整體應(yīng)用基本合理。心境穩(wěn)定劑的用藥金額、用藥頻度增幅明顯，碳酸鋰和丙戊酸鹽仍為臨床使用最為普遍的品種，卡馬西平在臨床應(yīng)用已有下降趨勢(shì)，逐漸被奧卡西平取代，新型心境穩(wěn)定劑拉莫三嗪已成為臨床一線用藥。醫(yī)生選擇藥物在考慮臨床治療的需要的同時(shí)，也應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，定期檢查血藥濃度，以促進(jìn)心境穩(wěn)定劑的合理使用。