后腹腔鏡下腎切除術治療腎腫瘤的效果分析

周昌東 田玉新 楊新平 王英迪 孫 凱 林 洋 張奇夫

腎腫瘤是泌尿外科常見腫瘤之一，其發病率占全身實體性腫瘤的3%，我國近幾年的腎腫瘤發病率有不斷上升的趨勢[1-3]。腎腫瘤按照發病部位可分為中央型及外周型腎腫瘤，其中多數為外周型腎腫瘤。腎腫瘤的具體發病機制還不明確，可能與遺傳因素與基因表達有關[4]。隨著醫學技術的提高，腎腫瘤的生存率明顯提高[5-6]。長期以來對腎腫瘤多采用患腎根治性切除術為主，但是對患者的創傷比較大[7-8]。保留腎單位腎腫瘤切除術是指1種局部徹底切除腎腫瘤組織，并且盡可能多地保留正常腎組織的手術方式，也具有創傷小、視野清晰、療效確切、出血少等優勢[9]。當前隨著術中腎缺血性損傷預防方法的改善，使保留腎單位手術得到了廣泛應用[10]。隨著腹腔鏡技術經過不斷改進，其在泌尿外科領域取得了很大發展，已經部分取代了傳統開放手術[11]。有研究表明腹腔鏡下腎部分切除術能達到與腹腔鏡下腎根治性切除術相仿的生存率外，最大限度的保留了腎功能[12]。特別是隨著后腹腔鏡技術的成熟，其已經應用于治療大體積(直徑>7 cm)的腎腫瘤，也取得了比較好的效果[13]。但是男性的泌尿男殖系統器官多位于盆腔底部或腹膜后，實施的難度比較大[14]。本研究采用回顧性對比研究方法，探討了后腹腔鏡下腎切除術治療腎腫瘤的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性、總結研究方法，2015年2月到2017年9月選擇在我院診治的腎腫瘤患者78例作為研究對象，納入標準：我院倫理委員會批準了此次研究；血尿素氮、肌酐均處于正常范圍內；術前檢查及術后病理證實為T1期腎腫瘤；單側發病與單發病灶；具有手術治療指征；腎腫瘤直徑3～9 cm。排除標準：有遠處轉移而行姑息性切除的病例；病理證實為腎盂癌等非腎細胞癌的病例；妊娠與哺乳期婦女；先天性心肝腎異常患者；凝血功能障礙，有全身出血性疾病患者。根據治療方法的不同分為觀察組40例與對照組38例，兩組患者的腫瘤部位、腫瘤類型等對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 手術方法

觀察組：給予后腹腔鏡下腎切除術治療，患者術前禁食、禁飲，術前晚及術日晨行清潔灌腸各1次。患者在氣管插管全麻下取健側臥位，升高腰橋，靠軟沙發墊上，常規消毒鋪巾。在腋中線髂嵴上方約2 cm處橫行作一個1.5～2 cm的切口，切開肌肉組織直到腹膜后間隙，擴張腹膜后間隙。在腋前線與肋弓下2 cm交界處、腋后線十二肋緣下1 cm做一長約5 cm的切口，置入吸引器、腹腔鏡、分離鉗、超聲刀等手術設備。用超聲刀充分分離腰大肌前間隙，游離找到腎蒂，用切開腎動脈鞘膜，顯露腎動脈。夾閉并剪斷腎動脈后，找到腎靜脈并游離、夾閉、剪斷腎靜脈。手術行區域性淋巴結清掃，剝離淋巴脂肪組織。將腎脂肪囊游離至輸尿管，鈦夾夾閉后切斷輸尿管，留置腹膜后引流管，縫合切口。

對照組：采用常規根治切除術，選擇氣管內插管靜脈麻醉，患者取健側臥位。選擇患側腰部11肋間或12肋下斜切口，顯露腎周筋膜，游離胸膜、腎臟上極、中部和下極。游離輸尿管至腹主動脈分叉處并進行結扎切斷，分離腎動靜脈，顯露腎蒂，完整切除患腎。

所有患者術后密切監測患者的生命體征，常規使用抗生素3～5 d。

1.3 觀察指標

①記錄兩組的術后腸道恢復時間、引流管放置時間、住院時間、手術時間、術中出血量等指標。②記錄兩組術后14 d發生的膈肌損傷、切口感染、腎血管出血、皮下氣腫、皮下積液等并發癥情況。③腎功能：在術后1 d與術后14 d空腹抽取全血3～4 ml，室溫靜置30 min，抗凝后離心(1500 rpm/min 離心5 min，離心半徑為10 cm)分離上層血清，采用全自動生化分析儀(日本日立公司7100型)檢測血肌酐含量。④隨訪至今，記錄兩組的中位生存時間，以月計算，因本病死亡為終點事件，失訪及存活為截尾數據。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 圍手術指標對比

所有患者都順利完成手術，對照組的手術時間、術中出血量顯著多于觀察組(P<0.05)，兩組術后腸道恢復時間、引流管放置時間、住院時間對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術指標對比

2.2 術后并發癥發生情況對比

觀察組與對照組術后14 d并發癥主要為切口感染、腎血管出血、膈肌損傷、皮下氣腫、皮下積液，總發生率分別為10.0%和18.4%，均行保守治療后好轉，對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況對比/例

2.3 腎功能變化對比

觀察組與對照組術后14 d的血SCr都顯著高于術后1 d(P<0.05)，觀察組術后14 d的血SCr高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術后不同時間點腎功能變化情況

2.4 隨訪生存時間對比

所有患者隨訪至今，觀察組的中位生存時間為(25.32±3.14)個月，對照組為(24.59±3.98)個月，兩組對比差異無統計學意義(t=0.453,P=0.387)。

3 討論

腎腫瘤是起源于腎實質泌尿小管上皮系統的腫瘤，在泌尿系統中的發病率僅次于膀胱腫瘤。腎腫瘤的常見病理組織學類型透明細胞癌，其次為嫌色細胞癌、乳頭狀腎細胞癌等[15]。

外科手術是治療腎腫瘤的首選方法，研究表明開放腎切除根治術的術后療效優于行單純腎腫瘤切除術，但是傳統開放腎切除術一般采用大切口，術中需切斷肋脅部諸層肌肉，對患者的創傷比較大[16]。當前隨著腹腔鏡手術器械的完善及操作技能的發展，腹腔鏡腎切除術已得到了廣泛的開展，成為腎腫瘤治療的標準術式[17]。有研究表明，在沒有行保留腎單位腎腫瘤切除術的手術指證下，腫瘤直徑<7 cm的腎腫瘤是目前公認的腹腔鏡腎切除術的手術適應癥[18]。

本研究顯示所有患者都順利完成手術，對照組的手術時間、術中出血量顯著多于觀察組，兩組術后術后腸道恢復時間、引流管放置時間、住院時間對比差異無統計學意義；觀察組與對照組術后14 d并發癥總發生率分別為10.0%和18.4%，對比差異無統計學意義，表明后腹腔鏡下腎切除術治療不同類型的腎腫瘤都有比較好的效果，安全性好。隨著球囊擴張技術的發展，使得后腹腔鏡腎根治性切除術成為了可能，其在臨床上的應用具有切口小、術后恢復快、出血少、疼痛輕、住院時間短等優點[19]。但是由于后腹腔空間小，缺乏良好的解剖標志等原因，在臨床上的應用也具有更多的并發癥[20]。在預防并發癥中，仔細辨認解剖標志，在腎周筋膜外將腎臟輪廓游離出來[21]；需要建立良好的后腹腔間隙，一般選取腋后線肋緣下2 cm處切口，分離左腎靜脈時認清解剖層次結構，使用超聲刀切割組織時不要損傷腹膜[22]。術后嚴密觀測生命體征，如果有活動性出血，應果斷行剖腹探查。

本研究顯示觀察組與對照組術后14 d的血SCr都顯著高于術后1 d，觀察組術后14 d的血SCr高于對照組，表明經后腹腔途徑能促進腎功能的恢復。在腎腫瘤患者中，由于病側腎臟全部切除后可導致有效腎單位減少，存在正常側腎功能衰竭的風險，從而導致血Scr升高[23]。經后腹腔途徑進行手術操作，盡管操作空間相對較小、缺乏清晰的解剖標志，手術中若損傷腹膜，增加手術難度[24]。但是但這種途徑可迅速進入手術野，分離組織少，避免了腹腔污染和腫瘤種植，有利于腎功能的恢復[25]。有研究表明，在腎腫瘤切除術中，腎臟缺血都會產生潛在性的腎功能損害，為減少熱缺血對腎功能的損害，可采用局部降溫的方法以延長腎臟耐受熱缺血損傷的時間，從而保護患腎功能[26]。本研究顯示兩組的中位生存時間相近，說明不同類型腎腫瘤患者的預后生存情況類似。不過本組研究納入的病人總數仍然偏少，病例抽樣是非隨機性的，機制的探討還不夠，可能存在各種偏倚，將在下一步的研究中進行深入分析。

總之，后腹腔鏡下腎切除術治療腎腫瘤具有很好的可行性與安全性，提高患者的生存期間，減少對患者的創傷，促進患者術后腎功能恢復更快。