直腸癌Dixon術中高位結扎腸系膜下動脈術后吻合口瘺的發生因素

王學軍 周志明 艾 武

當前我國直腸癌發病率和病死率持續上升，約占大腸癌總發病率的60%，已成為我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，特別是青年人與中年人患直腸癌的比例高比較高[1-2]。目前手術切除仍是治療直腸癌的最主要手段，早期直腸癌根治性切除術后的5年生存率可達到80%左右[3]。當前該病的手術方法包括Dixon手術、局部切除術、腹會陰聯合直腸癌切除術等，手術原則是切除標本的直腸系膜完整無撕裂或在腫瘤下緣5 cm切斷直腸系膜，直視下銳性解剖直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟層之間的無血管界面[4-5]。其中Dixon手術具有恢復快、對根部淋巴結清掃更徹底、創傷小等特點，當前在臨床上應用比較廣泛[6-7]。Dixon手術中對于腸系膜下動脈(inferiormesenteric artery，IMA)的結扎方法主要為HT(hightie，高位結扎法)，具有腸管松弛、操作簡單、吻合口張力小等優點[8-9]。但是吻合口瘺一直是Dixon術術后常見和嚴重的并發癥，發病率為5%左右，而致死率接近25%[10-11]。由此明確吻合口瘺的危險因素，提前采取預防性對策意義重大。本文總結了61例實施直腸癌Dixon術中高位結扎腸系膜下動脈術的患者臨床資料，回顧性分析可能影響吻合口瘺發生的危險因素，希望為降低吻合口瘺的發生提供參考?，F總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究時間為2010年9月到2017年5月，采用回顧性總結研究方法，選擇在我院診治的直腸癌患者61例作為研究對象，納入標準：均經術后病理明確診斷為直腸癌；腫瘤無遠處轉移以及局部其他器官的浸潤；患者自愿簽署了知情同意書；均為擇期手術，術前無急性出血、腸梗阻、腸穿孔等并發癥；醫院倫理委員會批準了此次研究；美國麻醉師協會評分(ASA)<Ⅳ級；臨床與隨訪資料完整；術前無吻合口瘺；無預防性造瘺者。排除標準：手術過程中發現的腹腔廣泛轉移或鄰近其他臟器的浸潤轉移；急性大出血而行急診手術的患者；既往有過下腹部手術史；資料信息不完整者；嚴重心肺、腦部疾病及嚴重感染等；合并妊娠、合并有其他腫瘤等無法行手術者。

1.2 手術方法

所有患者都給予直腸癌Dixon術中高位結扎腸系膜下動脈術，術前行常規檢查，包括血液學、心肺功能與影像學、腸鏡檢查。術前1 d完善開始口服聚乙二醇電解質100 ml+配2000～2500 ml溫水于2 h內喝下行腸道準備，術前1 min靜滴頭孢替安預防術中感染。采用靜脈插管全身復合麻醉，采取截石位。麻醉成功后置雙腔尿管，消毒鋪巾，臍上緣做10 mm切口，建立氣腹，壓力為12～14 mmHg，置入操作器械，依次探查腹腔情況。提起乙狀結腸，切開乙狀結腸系膜，游離腸系膜下動脈至根部，并清掃其周圍淋巴脂肪組織；于根部結扎切斷腸系膜下動脈及腸系膜下靜脈，銳性分離直腸后間隙。顯露輸尿管，分離兩側直腸側韌帶；游離直腸前壁至腫物下約5 cm，在距腫物約3 cm切割閉合器切斷直腸，切斷乙狀結腸，近端置入抵釘座，關閉切口，行直腸乙狀結腸端端吻合，沖洗盆腔，關腹，術畢。術后常規行病理檢查，監測患者生命體征，應用抗生素3～5 d控制感染，根據患者恢復情況逐漸由腸外營養過度到腸內營養，鼓勵患者早期下床活動。手術操作者均為同一組擁有鏡Dixon術經驗的結直腸外科醫生來完成。

1.3 觀察指標

一般資料：記錄與觀察患者的性別、年齡、體重指數、術前合并疾病、腫瘤臨床分期、麻醉ASA 分級、手術時間、出血量、術前白蛋白、生活行為、術前紅細胞、吻合口距肛門距離、術前血紅蛋白、腫瘤大小、吻合技術、浸潤程度等。

吻合口瘺診斷標準：滿足以下任何一項者便可以診斷為吻合口瘺：CT見吻合口周圍積氣及腸壁不連續，再次手術證實吻合口裂開，消化道造影可見造影劑從瘺口外漏或從引流管流出，從骶前引流管或腹部引流管引流出腸內容物。

吻合口瘺分級：輕度：無臨床癥狀及體征，對術后治療無影響；中度：存在腹膜炎臨床表現，但是較局限，常規藥物治療即可；重度：有明顯的腹膜刺激征和其他腹膜炎染的臨床表現，需急診手術干預。

1.4 統計方法

應用SPSS 22.00軟件對本研究所有數據進行分析與處理，計量數據與計數數據以均數±標準差、構成比與百分比表示，對比使用χ2檢驗、Fisher確切概率法、t檢驗等，將具有統計學意義的單因素變量進行多因素logistic 回歸分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

在61例患者中，男性31例，女性30例；年齡25～78歲，平均年齡(56.20±8.22)歲；合并疾病：高血壓14例，糖尿病18例，直腸癌家族史15例；生活行為：吸煙18例，飲酒22例；白細胞(6.09±1.49)×109/L，白蛋白(41.55±2.49)g/L，血紅蛋白(134.29±11.49)g/L；手術時間(207.29±22.48)min；臨床分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期21例，Ⅲ期10例；組織學分化：高分化40例，中分化15例，低分化6例；距肛緣距離(7.28±1.49)cm；術中出血量(521.49±78.19)ml；腫瘤大小為(6.22±1.39)cm。

2.2 術后吻合口瘺發生情況

所有患者都順利完成手術，術后發生吻合口瘺13例(其中輕度8例，中度4例，重度1例)，發生率為21.3%。輕度與中度患者經過行腹腔局部沖洗引流等保守治療治愈，1例重度患者行回腸造口術，均無治療無效而死亡病例，治療后平均愈合時間為(22.11±5.29)d。

2.3 發生因素的單因素分析

對患者的一般資料進行單因素分析，結果顯示性別、年齡、距肛緣距離、糖尿病、臨床分期、術前白蛋白、手術時間、腫瘤大小與吻合口瘺的發生密切相關(P<0.05)。見表1。

表1 直腸癌Dixon術中高位結扎腸系膜下動脈術后吻合口瘺發生的單因素分析/例

2.4 發生因素的多因素分析

以是否發生吻合口瘺為應變量，將影響吻合口瘺發生的8個單因素作自變量，多因素非條件Logistic回歸分析后顯示距肛緣距離(距肛門距離<5 cm)、性別(男)、術前白蛋白(<30 g/l)、手術時間(≥250 min)、糖尿病、臨床分期(Ⅲ期)是直腸癌Dixon術中高位結扎腸系膜下動脈術后吻合口瘺發生的危險因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

由于各種因素的影響，我國直腸癌發病人數和病死率持續上升，已成為我國最常見的消化道惡性腫瘤之一[12]。目前直腸癌的治療還是主要采用以手術為主的綜合治療，臨床上一般要求滿足由有外科醫師實施手術。其中直腸癌Dixon術中腸系膜下術具有操作簡單、操作精細程度高、準確性好、對根部淋巴結的清掃等優勢[13]。由于全部的直腸系膜或者至少包括癌腫下緣5 cm的直腸系膜、周圍淋巴結、周圍受到腫瘤浸潤的組織，為此在手術操作中需要以根治性切除為前提，嚴格遵循TME的原則，能為了盲目追求預后生活質量而失去根治性。其中高位結扎可以減少對腹腔自主神經的損傷，吻合口血供的維持有更好效果，能降低手術時間與減少術中出血量[14-15]。

術后吻合口瘺仍是直腸癌手術后最主要并發癥，本研究顯示所有患者都順利完成手術，術后發生吻合口瘺13 例，發生率為21.3%，發病率相對比較高。傳統認為吻合口瘺與腸管血運不良、吻合口張力過大、術前存在腸梗阻、腸道準備不理想、盆腔引流不暢、自身因素等有關，同時當前當然預測吻合口瘺的難點在于確定可能的危險因素及其對瘺的影響大小[16]。吻合口瘺會導致患者生存質量降低和局部復發率增加，特別是吻合口瘺導致的炎癥反應會促進腫瘤的分化和轉移[17]。本研究顯示13例吻合口瘺均無治療無效而死亡病例，治療后平均愈合時間為(22.11±5.29)d，說明吻合口瘺的控制效果相對比較高。在防治吻合口瘺中，術中在使用吻合器吻合前仔細檢查有無近端結腸及系膜扭轉，一定要注意保護好左結腸動脈升支。吻合時應充分游離降結腸和結腸脾曲，降低吻合口張力，保證近端結腸有足夠的距離，減少吻合口瘺的發生[18]。

本研究單因素分析顯示性別、年齡、距肛緣距離、糖尿病、臨床分期、術前白蛋白、手術時間、腫瘤大小與吻合口瘺的發生密切相關(P<0.05)；多因素非條件Logistic 回歸分析后顯示距肛緣距離、性別、術前白蛋白、手術時間、糖尿病、臨床分期是直腸癌Dixon術中高位結扎腸系膜下動脈術后吻合口瘺發生的危險因素(P<0.05)。從機制上分析：①糖尿病患者由于長期全身代謝障礙，吻合口愈合緩慢，免疫功能低下，使得組織抗感染能力和愈合能力差，常易合并動脈硬化，微血管血供差，影響吻合口的血液供應，易發生感染和炎癥反應致吻合口瘺[19]。②相比女性，男性骨盆腔較狹窄，局部暴露不佳，給吻合口的加固也帶來難度，增加了對直腸的鉗夾、分離和橫斷難度，易導致吻合口瘺的發生[20]。同時男性患者容易吸煙與飲酒，會導致血管收縮，促使微循環血栓形成，阻礙微循環，容易造成組織缺氧，使傷口愈合減慢。③白蛋白在人體中生物代謝中被細胞中的蛋白酶分解為各種肽鏈和氨基酸，減輕組織水腫，為組織愈合和修復創造有利條件，為組織合成蛋白質提供原料，術前糾正貧血和低蛋白血癥有助于減少術后吻合口瘺的發生[21]。④吻合口的高度和瘺的發生率之間存在負相關，吻合口位置離肛緣越近，術后發生吻合口瘺的風險越高[22]。主要原因是跟直腸本身的解剖因素有比較密切的關系，腹膜反折以下的直腸腸段一般是缺乏漿膜層的，中低位直腸癌的腫瘤位置一般位于腹膜反折以下，從而容易發生吻合口瘺的主要原因之一。并且中下段直腸癌行直腸低位前切除術時，操作空間相對比較復雜，也給手術吻合帶來困難[23]。⑤患者臨床分期越高，患者心肺肝腎等重要臟器功能相對較差，組織愈合能力較弱，可延遲吻合口的愈合。⑥手術時間過長會對吻合口血運造成影響，致吻合口愈合延緩，還導致白細胞下降或合成障礙，從而影響吻合口愈合[24-25]。本研究也有一定的局限性，樣本數量較小，采用的是回顧性分析，不能保證數據的完整性和同質性，將在以后的研究中進行完善分析。

表2 直腸癌Dixon術中高位結扎腸系膜下動脈術后吻合口瘺發生的多因素分析

總之，直腸癌Dixon術中高位結扎腸系膜下動脈術后吻合口瘺比較常見，但是以輕度為主，距肛緣距離、性別、術前白蛋白、手術時間、糖尿病、臨床分期是主要的發生危險因素。