單鼻孔經鼻蝶顯微鏡下垂體瘤切除術的應用安全性與有效性

康國創 韋 祎

垂體瘤是鞍區常見良性腫瘤，約占顱內腫瘤的10%，人群發生率約為3/10萬，男性與女性發病率對比無顯著差異，多見于30～50歲的成人[1-2]。由于各種因素的影響，我國垂體瘤的發病率呈逐漸上升趨勢[3-4]。傳統的開顱垂體瘤切除術或經口鼻蝶的垂體瘤手術入路的創傷比較大，術后并發癥比較多，不利于患者康復[5-6]。單鼻孔經鼻蝶入路具有術后患者痛苦小、創傷小、并發癥少、恢復快等特征[7-8]。特別是該技術對微腺瘤和鞍內大腺瘤的手術效果更好，手術致殘率比較低[9-10]，但是在本地區的應用優勢體現還無見相關報道。本研究通過對比探討了單鼻孔經鼻蝶顯微鏡下垂體瘤切除術的應用安全性與有效性，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性、總結研究方法，2016年2月至2018年2月選擇在我院神經外科診治的77例垂體瘤患者，納入標準：腫瘤Hardy 分型為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，具有手術治療指征；患者年齡在18～75歲，性別不限；患者在自愿條件下簽署了知情同意書；均經手術、常規病理以及免疫組化染色切片確診為垂體瘤；臨床資料完整。排除標準：合并垂體瘤卒中患者；臨床資料缺項者；腦垂體瘤復發病例；有心肝腎異常者；妊娠與哺乳期婦女。根據手術方法的不同分為觀察組37例與對照組40例，兩組患者的病理類型、手術切除范圍、腫瘤最大徑、臨床分級等對比差異無統計學意義(P>0.05)。本研究得到了醫院倫理委員會的批準。見表1。

表1 兩組一般資料對比

注：Ⅱ級：腫瘤直徑≥10 mm，蝶鞍有擴大，鞍底未見骨質破壞；Ⅲ級：腫瘤直徑20～40 mm，鞍底和硬腦膜受到局部破壞，蝶竇腔有少量腫瘤侵襲；Ⅳ級：腫瘤彌漫性侵襲和破壞蝶竇及鞍底。

1.2 手術方法

對照組：給予傳統手術治療，全麻，患者氣管插管后取仰臥位，顯露雙側蝶竇開口與鞍底，鑿開蝶竇前壁，切開硬腦膜，以垂體刮匙清除腫瘤，填充適量明膠海綿。

觀察組：給予單鼻孔經鼻蝶顯微鏡下垂體瘤切除術治療，采用全麻，患者氣管插管后取仰臥位，雙側鼻腔麻醉，擴張手術野，收縮鼻粘膜。鼻腔內放入Hardy氏擴張器顯露手術野，分離鼻中隔黏膜直到到蝶竇前壁，擴大骨窗，取出黏膜組織，采用生理鹽水反復沖洗蝶竇腔。進一步顯露鞍底骨質與硬腦膜，在顯微鏡下采用顯微器械清除腫瘤，止血滿意后修補鞍底，盡量達到生理解剖狀態，所有患者在術后根據鼻腔大小填塞數枚碘仿紗條，根據具體情況決定是否置術區引流，積極預防感染，術后3～4 d可根據實際情況拔出鼻紗條。

1.3 觀察指標

記錄兩組的術后住院時間、手術時間、術中出血量。記錄兩組術后14 d出現的腦脊液漏、顱內感染、尿崩、鼻中隔穿孔等并發癥。所有患者在術前與術后3個月選擇用改良巴氏指數量表(modified barthel index，MBI)評價患者日常生活能力，MBI分數越高，日常生活能力越強。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 圍手術指標對比

所有患者都順利完成手術，術中無嚴重并發癥發生，無死亡病例發生，觀察組的術后住院時間、手術時間、術中出血量顯著少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術指標對比

2.2 并發癥發生情況對比

觀察組與對照組術后14d的腦脊液漏、顱內感染、尿崩、鼻中隔穿孔等并發癥發生率為8.1%和27.5%，觀察組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況對比/例

2.3 MBI評分對比

觀察組與對照組術后3個月的MBI評分顯著高于術前(P<0.05)，觀察組也高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后MBI評分對比分)

3 討論

垂體瘤在臨床上比較多見，該病在病理上主要表現為腫瘤包繞一側或雙側的頸內動脈海綿竇段，可破壞鞍底骨質侵入蝶竇，累及前顱底[11]。垂體瘤多需要進行手術，不過其手術方法眾多，在臨床上要很好的選擇手術方法。

經單鼻孔鼻蝶入路已成為垂體瘤手術治療的首選方式，其可逐漸收縮鼻黏膜，減少術中出血，擴張手術通路，利用鼻腔正常通道不使用鼻窺器，保證手術過程中的安全性。特別是可利用顯微鏡不同角度鏡頭的靈活性，細致觀察鞍上和鞍旁解剖結構的，可分辨海綿竇內頸內動脈和Ⅲ～Ⅴ顱神經的走行，增加了直觀操作的準確性，蝶鞍區深部照明良好，鞍底開窗范圍準確[12]。本研究顯示所有患者都順利完成手術，術中無嚴重并發癥發生，無死亡病例發生，觀察組的術后住院時間、手術時間、術中出血量顯著少于對照組(P<0.05)，表明單鼻孔經鼻蝶顯微鏡下垂體瘤切除術的應用具有更好的微創性。

垂體瘤患者在術后存在比較多的并發癥，其中腦脊液鼻漏比較常見，術中損傷鞍上蛛網膜是主要的原因[13]。常規手術入路難以完全顯露腫瘤，對于患者的創傷也比較大[14]。本研究顯示觀察組與對照組術后14d的腦脊液漏、顱內感染、尿崩、鼻中隔穿孔等并發癥發生率為8.1%和27.5%，觀察組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。主要在于顯微鏡是在直視下操作，能減少了切除腫瘤時操作的盲目性，有利于更好地保留正常垂體組織，從而使手術更加安全可靠[15]。在預防并發癥中，術中要處理好腫瘤與鞍膈的關系，避免撕裂鞍膈及蛛網膜；術中用雙極電凝依次電凝瘤周結構的，有助于減少尿崩的發生度；術中一定要保證鞍底骨窗不宜過大[16]。

多數垂體瘤患者術后的生活質量下降比較明顯[17-18]。常規手術可使得患者出現暫時激素水平低下，手術過程中鞍隔的牽拉或術后鞍隔塌陷可導致顱內出血與感染，不利于患者術后康復，也會影響患者的生存時間[19]。本研究顯示觀察組與對照組術后3個月的MBI評分顯著高于術前(P<0.05)，觀察組也高于對照組(P<0.05)。從機制上分析，能清晰地顯示術野組織結構，經單鼻孔蝶竇入路符合正常的生理解剖特點，對鼻粘膜損傷小，切除腫瘤更徹底，從而有利于改善患者預后[20]。不過顯微鏡下手術也有一定的缺陷，比如術中光線照明差，術中需借助擴鼻器撐開患者鼻孔，對于鞍旁頸內動脈等結構不便于觀察[21]。

總之，單鼻孔經鼻蝶顯微鏡下垂體瘤切除術的應用能促進患者康復，減少術后并發癥的發生，改善患者的生活能力，具有更好的安全性與有效性。