單孔腹腔鏡結直腸手術專家共識（2019版）

中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會單孔腹腔鏡專委會

目前，腹腔鏡技術已在結直腸手術領域廣泛應用，多項隨機對照研究表明［1-4］，腹腔鏡技術相比傳統開腹手術更安全、有效，且具有創傷小，美容效果好、術后疼痛輕、恢復快等諸多優勢［5-7］。隨著腹腔鏡技術的發展、微創理念的延伸、腹腔鏡器械的進步和外科醫生操作技能水平的提高，誕生了許多新技術、新理念，如Ta-TME、減孔腹腔鏡、NOSES等，而單孔腹腔鏡手術（laparoendoscopic singlesite surgery，LESS 或 single-incision laparoscopic surgery，SILS）的初衷以進一步減少創傷、提高美容效果為主。單孔并非一個全新的概念，早在1969年，Wheeless等［8］就報道了單通道輸卵管結扎術。由于結直腸手術相對復雜，對于需行根治性手術的腫瘤患者，需要更加熟練精細的操作，直到2008年，SILS才首次在結直腸手術中報道，Bucher等［9］與Remzi等［10］分別成功為結直腸良性息肉患者實施了單孔腹腔鏡右半結腸切除術。2009年，Bucher等［11］順利為一位結腸癌患者開展了單孔腹腔鏡根治性左半結腸切除術，開啟了SILS在結直腸惡性腫瘤中應用的大門。國內也于2010前后開始單孔腹腔鏡結直腸手術的探索和開展［12-13］。單孔腹腔鏡結直腸手術相關研究雖逐年增加，但仍以回顧性為主，且病例報道居多。已有的相關研究表明該技術應用于特定的患者，相較于傳統腹腔鏡技術短期安全、有效可行，而其潛在術后疼痛輕、美容效果好的優勢尚有爭議，遠期預后尚無定論［14］。為了更好地推動單孔腹腔鏡結直腸手術在我國的研究與開展，2017年12月15日在中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會的支持下成立了單孔腹腔鏡專委會。撰寫《單孔腹腔鏡結直腸手術專家共識》，旨在為我國單孔腹腔鏡結直腸手術的規范化實施提供指導與參考。

一、單孔腹腔鏡結直腸手術的定義

單孔腹腔鏡結直腸手術是在傳統腹腔鏡手術基礎上發展而來，通過腹部單一小切口置入多枚腹腔鏡器械實施結直腸手術的一種手術方式（包括良性疾病的結直腸切除術和惡性腫瘤根治性手術）。

二、單孔腹腔鏡結直腸手術的意義

單孔腹腔鏡技術是腹腔鏡手術成熟進一步發展的趨勢，手術的本質并無改變，傳統腹腔鏡手術和開腹手術是單孔腹腔鏡手術的起源和技術保障，三者一脈相承，歸根結底是讓患者受益。對符合適應證者在技術條件成熟的情況下開展單孔腹腔鏡結直腸手術具有以下優點：

1. 隱匿型切口能夠滿足部分患者的美容要求，繞臍小切口手術完成后基本可以達到腹部無痕化的視覺效果；

2. 疼痛滿意度更好，部分的研究［15-17］表明單孔腹腔鏡結直腸手術患者腹部切口疼痛感減輕更加理想，有助于患者術后的早期康復，符合ERAS（快速康復）的理念（證據等級：高；專家推薦等級：強烈推薦）；

3. 多項薈萃分析表明［14，18-21］，單孔腹腔鏡結直腸惡性腫瘤的根治手術在技術成熟及符合適應證的情況下開展不影響根治效果（證據等級：高；專家推薦等級，推薦），應當重視的是開展單孔腹腔鏡結直腸癌手術必須要在技術條件成熟的特定結直腸癌患者人群中開展；

4. 降低人力成本，單孔腹腔鏡結直腸手術在傳統腹腔鏡結直腸手術基礎上相同手術條件下可減少一個手術參與者，優化了人力資源分配（證據等級：低；專家推薦等級：推薦）；

5. 單孔腹腔鏡結直腸手術在世界范圍內應用和開展越來越多，但是缺乏高級別的多中心前瞻性隨機對照臨床研究數據，在國內逐步推廣單孔技術，早期開展多中心的臨床研究，制定操作指南或者規范，有利于該技術的推廣，提高該術式規范化和可操作性，讓更多的符合條件的結直腸疾病患者受益；

6. 單孔腹腔鏡結直腸手術的廣泛開展和推廣有利于促進手術器械的研發，研制和改進，反而進一步促進手術水平的提升（證據等級：低；專家推薦等級：推薦）。

三、單孔腹腔鏡結直腸手術的命名

單孔技術由于應用于不同國家的多個學科，故其命名尚未達成共識。在已發表的國內外文獻中，這種技術通過多種名稱出現。2008年，為了使國際上表述統一，腹腔鏡單切口手術評估與研究協會（Laparoendoscopic Single-Site Surgery Consortium for Assessment and Research，LESSCAR）將LESS引入為學術出版物的標準命名［22］。2010年，中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組的專家達成共識，同樣以LESS命名［23］。但目前為止，LESS的名稱尚未被廣泛采納，目前多篇國內外研究論文均以SILS為主要命名方式，經過學組專家討論和特約專家討論，建議統一命名為SILS（single-incision laparoscopic surgery）。（證據等級：低；專家推薦等級：推薦）。

四、單孔腹腔鏡結直腸手術的適應證與禁忌證

（一）單孔腹腔鏡結直腸手術的適應證

1. 結直腸良性疾病：結直腸息肉、炎癥性腸病、憩室、便秘［24-25］等（證據等級：高；專家推薦等級：推薦）；

2. 惡性腫瘤根治性手術的實施應在符合傳統腹腔鏡適應證與禁忌證的基礎上，建議對于早期開展單孔腹腔鏡結直腸惡性腫瘤根治術應嚴格控制手術適應證（證據等級：中；專家推薦等級：推薦）：

（1）腫瘤最大直徑≤4 cm；

（2）BMI＜ 30 kg/m2；

（3）腫瘤位于結腸以及中、高位直腸；

（4）經超聲、CT、PET-CT等檢查判斷無遠處轉移；

（5）無手術區域廣泛粘連；

（6）根據第8版AJCC癌癥分期手冊，經腸鏡、腹部（盆腔）CT或MRI評估后臨床腫瘤分期為cT1-4aN0-2M0，無論是否接受過術前放化療。

3. 對于開展單孔腹腔鏡結直腸手術成熟的單位，手術適應證可適當放寬。

（二）單孔腹腔鏡結直腸手術的禁忌證

單孔腹腔鏡結直腸手術禁忌證主要為相對禁忌證（證據等級：低；專家推薦等級：推薦）：

（1）腫瘤直徑≥5 cm；

（2）惡性腫瘤伴有遠處轉移；

（3）身體不能耐受腹腔鏡手術；

（4）腫瘤位置過低（一般來說腹膜返折以下）；

（5）BMI≥ 30 kg/m2。

五、單孔腹腔鏡結直腸手術的入路選擇

1. 繞臍入路：最常見的入路方式，臍部作為天然瘢痕對于切口有較好的掩飾作用，而且結直腸呈環繞臍部行走，從臍部置入手術器械可順利到達結直腸各個部位［26］，同時腸系膜上動脈及腸系膜下動脈位置分布均靠近臍孔，經臍孔操作較傳統腹腔鏡更有利于血管根部淋巴脂肪組織顯露及清掃；

2. 恥骨聯合上切口入路：在處理中低位直腸時，可選擇恥骨聯合上切口，以減少骶骨岬對視野及操作的影響，此切口可通過會陰部陰毛以及衣物的遮蓋而起到美容效果［27-28］；

3. 造口或原切口入路：對于存在既往腹部手術史的患者，可根據具體情況，選擇原手術切口入路。當患者在術前已計劃做造口時也可選擇在造口部位做切口入路，從而做到“無痕”［29-30］。

六、單孔腹腔鏡結直腸手術的術前評估及準備

單孔腹腔鏡結直腸手術，尤其是惡性腫瘤根治性手術需選擇合適的患者開展。準確評估患者一般情況，判斷腫瘤位置、大小及浸潤深度，是選擇最佳手術方案的前提和基礎。完善胸部CT平掃，腹、盆腔CT增強、直腸MRI等評估，判斷術前分期，經MDT討論制定治療方案。做好切口標記或造口標記，術前進行腸道準備。

七、單孔腹腔鏡結直腸手術的手術設備與器械

1. 操作平臺

（1）目前有多種的單孔操作平臺，包括國產的和進口的單孔道操作平臺：SILSTM Port；STAR-Port；GelPOINTTM platform；TriportTM & QaudPortTM；Uni-XTM；R-portTM等。

（2）自制簡易裝置：小型切口保護套的外環套接無菌手套，根據需要剪去3～5個手指部分，和常規Trocar相連組裝成簡易操作平臺。

2. 操作器械

以常規傳統腹腔鏡器械為主（超聲刀、無損傷抓鉗、無損傷腸鉗、剪刀、沖洗吸引器、hemo-lok鉗、電鏟、切割吻合器等），同時可根據需要使用預彎曲器械或前端可調節彎曲器械。

3. 鏡頭

可根據具體情況采用常規30°鏡、前端可彎曲軟鏡、3D腹腔鏡等，優先推薦可彎曲軟鏡。

圖1 切口示意圖。1A：左半結腸操作切口；1B：右半結腸操作切口

圖2 手術站位示意圖。2A：單孔腹腔鏡直腸-乙狀結腸手術站位；2B：單孔左半結腸手術站位，扶鏡手術中需調整站位；2C：單孔腹腔鏡右半結腸手術站位

八、單孔腹腔鏡結直腸手術的手術基本站位及原則（參考意見，可根據習慣調整）

1.手術切口及站位：

切口（圖1）：

術者站位（圖2）：

2. 手術過程及基本原則：各術式手術過程均與傳統腹腔鏡手術相同。惡性腫瘤根治性手術依據全結腸/直腸系膜全切除原則，要求充分的切緣及徹底的淋巴結清掃。

術后引流可根據具體情況選擇是否放置，若放置可選擇經切口引出，對于手術操作滿意條件合適的患者可不放置引流管。（證據等級：中；專家推薦等級：推薦）

九、單孔腹腔鏡結直腸手術的技術難點和操作技巧

1. 單孔腹腔鏡結直腸手術的技術難點主要包括：

（1）丟失操作三角：傳統的腹腔鏡需要鏡頭孔與術者左右手的操作孔盡可能分布成倒置的等邊三角形，即“三角分布原則”。而SILS經單一切口置入所有的器械操作違反了這個重要的原則，產生了即為所謂的“筷子效應”；

（2）鏡頭與操作器械平行共軸：傳統腹腔鏡的二維視野缺乏深度感，而在SILS中，鏡頭與操作器械平行進入腹腔，產生直線型的視野，術野層次感更加不足。經驗不足的醫師容易找錯組織間隙，造成術中鄰近血管、臟器的損傷。另外SILS較傳統腹腔鏡相比視野受限程度更大，手術器械間斷性離開視野，更加容易造成視野外的出血或損傷；

（3）暴露困難：SILS因進入腹腔的空間有限，需盡可能減少操作器械，常無法由第一助手輔助進行術野的暴露，僅依靠扶鏡手及主刀醫生兩人完成腹腔鏡下的操作，這樣有限的操作器械使得組織牽引不足，術野暴露困難；

（4）共用支點：鏡頭與操作器械共用相同的支點，狹小的空間造成兩者在體內經常發生碰撞，產生“打架”的現象，妨礙手術進程。

2. 單孔腹腔鏡結直腸手術技術具有獨特性，難以從傳統腹腔鏡的手術經驗中獲得［31］。以下經驗技巧可以幫助克服單孔腹腔鏡結直腸手術中的技術難點。

（1）練習三孔法及單孔+1孔腹腔鏡結直腸手術：三孔法腹腔鏡結直腸癌手術的實施僅依靠術者及一名扶鏡手，在無手術助手的幫助牽拉下，術者需利用體位的調整進行術野的暴露。單孔手術的本質是將多個操作孔道移至同一位置，三孔手術的練習有利于術者熟悉無手術助手的手術操作模式，對于快速渡過單孔手術的學習曲線具有較大幫助［32-35］；

（2）交叉技術：利用器械在體內交叉及手在體外交叉的技術可以重新建立手術操作三角，主要有內交叉和外交叉的手法；

（3）合理的體位調整及懸吊技術：根據具體手術方式和部位選擇合適的體位，并根據術中情況調整，利用重力幫助術野暴露，游離左側時可以合理的右傾，游離右側時可以合理的左傾。在進行直腸手術時可以利用膀胱或子宮懸吊技術幫助暴露；

（4）合理的空間分配，蠶食法操作：扶鏡手將鏡頭保持于操作器械的對側可減少碰撞，條件允許的情況下可利用四方向鏡進行鏡頭的轉向。同時主刀醫生逐步進行局部小范圍的分離解剖，如同蠶食，逐步積累，完成整條線，整個面的解剖，達到最終的充分清掃及游離；

（5）術野層次改善：結合利用3D腹腔鏡三維顯像技術，可以獲得高清、立體的圖像，同時可以清晰地顯示解剖結構。

十、單孔腹腔鏡結直腸手術的術后注意事項

單孔腹腔鏡結直腸手術術后并發癥與傳統腹腔鏡基本相同，各并發癥依照常規進行處理。當術中出現操作困難，難以繼續進行時，可根據實際情況在合適部位進行加孔或轉為開腹手術，一切以手術安全為重，避免造成重要血管及臟器的損傷。既往有報道稱［36-38］單孔腹腔鏡膽囊切除術增加了切口疝發生的風險，使得單孔技術受到質疑，但最近的單孔腹腔鏡結直腸手術的相關報道［39-40］并未顯示切口疝發生率增加。

十一、單孔腹腔鏡結直腸手術的應用前景和展望

單孔腹腔鏡結直腸手術是微創技術的進一步提升，單孔腹腔鏡結直腸手術可以結合3D腹腔鏡技術，機器人手術和TaTME手術等多種手術方式，目前已有單孔機器人手術在其他外科領域的報道［20-21］，克服了傳統機器人手術需要多個機械臂操作的缺點，相信單孔機器人手術也將為結直腸手術帶來一場新的革命。另外，單孔腹腔鏡手術聯合NOSES手術，可以作為NOTES技術發展的橋梁。

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